基层医师如何应对哮喘急性发作

所有的基层医生、哮喘患者及家属均应掌握哮喘病的病情判断、治疗知识以及需要急诊救治的指征，以免延误重度哮喘的抢救时机。

现场评估：中度以上哮喘需送至医院急诊

哮喘急性发作的现场评估要迅速而果断，中度以上的哮喘发作应立即去医院急诊处理。

轻度哮喘

患者感胸闷、憋气，可有喘息但仍可平卧，讲话能连续成句，呼吸频率轻度增加，或仅在活动量增加时感气短，休息后通常可以好转，双肺听诊时可闻及散在的哮鸣音。峰流速仪测定，在初用支气管舒张剂后，呼气流量峰值(PEF)占预计值或本人最高值的70%以上。

中度哮喘

患者喘息，不能平卧、喜坐位，讲话时语句常有中断，呼吸频率增加，或稍事活动即感喘息，双肺可闻及响亮、弥漫的哮鸣音。脉率在100～120次/min。峰流速仪测定，在初用支气管舒张剂后，PEF占预计值或本人最高值的50%～70%。

重度哮喘

严重喘息，往往呈前弓位，喘息导致单字讲话方式，精神焦虑烦躁，大汗淋漓，呼吸频率可达30次/min，脉率＞120次/min。用峰流速仪测定，在初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的50%以下。

哮喘急性发作现场治疗的常用药物

解除支气管平滑肌痉挛的药物

β2受体激动剂其主要作用是舒张支气管平滑肌，缓解哮喘急性发作。由于吸入给药起效迅速、给药方便、不良反应少，已成为主要的给药方法。

沙丁胺醇是一种可快速控制哮喘发作的β2受体激动剂，是目前哮喘急性发作时最常用的药物。因其快速的作用和良好的疗效，已被全球哮喘防治创议(GINA)推荐为缓解哮喘急性发作的首选药物。其他β2受体激动剂如特布他林，也可以使用。

目前使用最为广泛的是短效β2受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂(商品名为万托林气雾剂)，每次0.1～0.2mg(即喷吸1～2揿)，必要时每4h重复1次，但24h不宜＞8次。

有条件的可以采用氧驱动雾化沙丁胺醇雾化溶液，用量为成人2mL/次；儿童剂量可以按0.05mg/kg进行计算，每4h可重复吸入。一般情况下，轻-中度哮喘发作在及时而正确吸入沙丁胺醇后，症状能在5～10min得到迅速缓解。

由于吸入给药的全身不良反应较轻，治疗轻度间歇性哮喘急性发作时，可单独吸入沙丁胺醇，但应根据症状在必要时使用。

轻度以上持续的哮喘患者，切忌长期单独应用β2受体激动剂，滥用或盲目增加吸入β2受体激动剂的次数，有引起心律失常甚至危及生命的可能，需要配合吸入糖皮质激素以控制气道炎症。

新一代的长效β2受体激动剂如福莫特罗和沙美特罗，前者起效较快而后者需要40min左右见效，作用时间均可持续8～12h，可用于防治夜间哮喘发作和中重度慢性哮喘。

抗胆碱药物吸入型抗胆碱药物主要指溴化异丙托品(商品名为异丙托溴铵、爱全乐)，其扩张支气管的作用较β2受体激动剂弱，起效也较为缓慢，但不良反应相对较少，且不易形成耐药性。

对于单纯吸入β2受体激动剂疗效不好或长期吸入β2受体激动剂的患者，可配合抗胆碱药物联合吸入治疗，可加强支气管舒张作用并减少药物的耐受性。

哮喘发作时，吸入抗胆碱药物的方法是1～3揿/次，或用100～150μg/mL的溶液雾化吸入，4～6h可以重复使用。也可以采用可必特气雾剂，该药每喷含21μg异丙托品和120μg硫酸沙丁胺醇，止喘效果更好且持续时间更久。

茶碱类药物茶碱具有舒张支气管平滑肌的作用，且小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用，是常用的平喘药物。

口服剂型主要有氨茶碱和缓释型茶碱，氨茶碱用于轻中度哮喘发作，使用方法为3次/d，1～2片/次。

氨茶碱价格低廉，仍是农村地区和基层常用的口服止喘药物。缓释型茶碱(如时尔平)起效慢，不宜用于哮喘的急性发作，但因为作用持久，通常睡前服用来以预防夜间哮喘发作。

糖皮质激素对于少数重度发作的患者，如果吸入β2受体激动剂1h左右，哮喘的急性发作仍未缓解或哮喘再次发作，在考虑就医的同时，可临时口服糖皮质激素来帮助控制症状，常用制剂为泼尼松，2～4片/次。

哮喘现场治疗用药的基本原则

在基层医生或救护医生未到达现场前，需要自我用药时，作为患者或患者家属应首先回忆就诊时医生所嘱咐的用药种类和方法，或遵照医生制定的急救计划进行用药。

根据病情需要，首选吸入沙丁胺醇气雾剂或雾化溶液。假如病情为中度以上哮喘，在吸入沙丁胺醇后仍然不能有效控制，可考虑配合以下措施之一：①配合吸入抗胆碱药物；②配合口服β2受体激动剂；③配合口服茶碱类药物；④吸入长效β2受体激动剂。