多种毒品滥用并哮喘的患者 你会如何麻醉

 病例1：近期多种药物滥用的上呼吸道钝性创伤

一名18岁的男性患者开车未系安全带而追尾。患者诉他的脖子当时撞在了方向盘上，现在吞咽困难。颈部CT扫描显示甲状软骨骨折，无其他明显气道损伤的迹象。

拟在全身麻醉下行急诊甲状软骨骨折修复及气管切开术。

询问病史得知，患者经常消费以下物质：

每天多达12罐啤酒（他最后一次饮酒是在2小时前）；

鼻吸可卡因，最后一次大约在12小时前；

吸入安非他明，最后一次是在手术前3天；

静脉注射毒品，不久前刚注射过一次。

另外他每天还抽一包香烟，并且还患有用吸入β-受体激动剂药物治疗的轻度哮喘。

在查体过程中，患者意识清醒且合作，无明显呼吸窘迫。生命体征为血压（BP）129/71mmHg、脉搏75次/分、呼吸频率（RR）18次/分、体温36.9℃。

他的牙齿无损伤，被评估为一级气道。颈部无明显畸形。

然而，发现甲状软骨右侧有肿胀和压痛。患者未表现出喘鸣或皮下气肿，无声音嘶哑，也无气管偏移。颈部运动良好。

胸部检查未发现其他损伤，双侧肺部听诊呼吸音清晰，心音也正常。

他的血细胞比容（Hct）为45%，胸部X线检查结果在正常范围内。

问题

你如何麻醉这名患者？

解答

在局部麻醉下行气管切开术。

使用不含肾上腺素的利多卡因。用7.0气管导管插管并固定，用丙泊酚诱导全身麻醉，用含氧化亚氮的氧气、异氟醚和芬太尼维持麻醉。

广视野内窥镜检查见左、右两侧假声带中度水肿，左侧真声带有小血肿。

骨折被修复，气管导管被拔除，通过一根橡胶弹性探条插入4号气管造口管。患者术后进展顺利，第二天出院。

讨论

在这个病例中，至少存在两个潜在的麻醉问题:

1气道

实现气道管理的最安全的方法是在局部麻醉下进行气管造口术。全麻诱导期间很可能失去气道，也很可能会进一步损害甲状软骨。

大多数外科医生更喜欢在他们的视野附近没有气管导管。此外，也不能忘了术后发生喉水肿的机率增加.

2可卡因

可卡因毒性可能会导致猝死。

经鼻或口服摄入后，抽搐和死亡的发生可能会有长达一小时的延迟。已有的心脏病并不是可卡因引起心脏问题的先决条件。可卡因造成的死亡大多是有意或意外过量造成的。

其心脏问题包括血管痉挛、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心律失常和肺水肿。

神经系统问题包括癫痫发作、恶性高热、高血压、脑病变、中风和呼吸停止。

其他问题包括血小板减少、肠系膜缺血和血小板聚集性增加。我们曾经报道过一例术前吸入大麻导致严重悬雍垂水肿的病例。

使用不含肾上腺素的利多卡因，与其说这是个实践问题，它更像一个理论问题。

不管怎样，为了安全起见，不应使用肾上腺素。肾上腺素可能会导致明显的高血压和心动过速。如果发生严重高血压，应有α受体阻滞剂可用。

有人认为，单是β受体阻滞剂就可能因非对抗性α受体刺激（unopposedalphastimulation）使高血压恶化。可以考虑使用钙拮抗剂治疗心律失常。

如果麻醉前出现惊厥，那么就需要苯二氮卓类或硫喷妥钠。

但是，在惊厥期间，充分氧合的气道控制至关重要。在这个病例中，因为患者的气道，惊厥的发生可能是一个严重的问题。

建议

虽然这名患者的气道被评估为一级，对他来说最安全的麻醉技术是在局部麻醉下行气管切开术，然后行全身麻醉。

病例2：卡住的电梯

一名6岁的女孩从一辆汽车（时速35mph）被甩出，左侧身体着地。她被采取了颈椎保护措施送往医院。

到达医院时，患儿意识清晰、定向功能存在。颈椎X线片不太乐观。患儿在急诊室内血液动力学稳定，除了表浅擦伤之外，无其他外伤迹象。

患儿无长骨骨折，留置了两条外周静脉管路。她的血细胞比容（Hct）为30%。

就在她正要出院时，患儿诉腹痛。腹部CT显示腹腔积液和脾破裂。

患儿被安排行急诊剖腹探查手术，携带氧气（6L/min）戴面罩自主呼吸被送往手术室。

用AyresT形组件改良而成的Jackson-Rees系统（AJacksonReesmodificationoftheAyresT-piece）输送氧气。在电梯里，患儿诉突发胸痛和呼吸困难。

此时，电梯停在两层楼之间。你执行了以下操作：

1、按电梯里的警铃；

2、检查患儿。未见发绀（在人造光光线下观察所知——你没有血氧计）。双侧肺部空气的进入很少，但无异常杂音。

3、患儿觉得气短。你尝试用Jackson-Rees系统通过面罩辅助通气，却发现可收缩气囊上有一个大洞而无法使用。

你没有药物、喉镜、气管内导管（ETT）或自充气式加压给氧球囊可用。

问题

你会做些什么来给这名患儿进行辅助通气而无需行口对口人工呼吸？

解答

安抚患儿；

取下损坏的可收缩气囊，间歇地堵住改良型Jackson-Rees波纹管（图14.1）；

帮她从床上坐起来

讨论

胸痛和气短被认为是继发于腹腔内出血和横膈膜升高（diaphragmaticreferral）。

患儿坐起后，症状得到改善，当电梯再次运行时（10分钟后），患儿不再诉疼痛。患儿后来平稳康复。

建议

在运送有潜在问题的患者过程中，应备有紧急药物、ETT、氧气供应、改良型Jackson-Rees系统（MaplesonF系统）和血氧计。