哮喘-COPD重叠的临床治疗方法有哪些

 哮喘和COPD是最常见的慢性呼吸系统疾病，全球超过5亿人受影响。虽然通过哮喘和COPD的典型表现可以简单鉴别，但很多患者可能出现两种疾病特征。

哮喘-COPD重叠（ACO）的准确患病率很难估计，因其代表异质性研究人群，并缺乏统一的定义。报告ACO患病率随年龄增大而增加，在普通人群中的患病率为1.6%~4.5%，在哮喘和COPD人群中的患病率分别为27%和33%。关于ACO的准确定义仍有较大争议。

既往用于描述ACO的定义包括两种疾病的多种临床特征（包括显著吸烟史、患者报告的哮喘诊断、医师诊断的哮喘、使用支气管扩张剂后FEV1增加>200~400mL或＞12%~15%预测值、血液或痰嗜酸粒细胞增多、哮鸣史），以及使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7。Sin等的圆桌会议讨论达成了关于ACO的共识定义，包括主要和次要标准（表1）。

表1

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备注：若符合所有的主要标准和至少一项次要标准，诊断为ACO

哮喘、COPD和ACO的管理策略

哮喘和COPD管理和预防全球策略提供了ACO的诊断和管理方法，但这些方法主要基于专家观点，而非患者预后数据，反映了总体上需要精心设计的研究来管理这类人群。但是，这些策略为临床医生在临床实践中提供了初始的观点和管理框架。对于无法明确哮喘还是COPD的慢性气道疾病患者，诊断策略应重点关注临床病史、体格检查、影像学和筛查问卷以确定是否存在ACO，尤其是如果存在非典型特征或对初始治疗反应不佳。强调了收集更多信息的重要性，哮喘管理和预防全球策略以及COPD管理和预防全球策略专门强调了临床医生应尽可能多收集来自于患者的表型信息，以指导治疗决策（表2）。

表2

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哮喘和COPD在病情轻/中度时的不同治疗

吸入药物是哮喘和COPD治疗的基石。这些疾病的治疗基于症状和发作进行升阶梯或降阶梯治疗。但是，两种疾病的治疗算法有一个关键的不同：尤其是吸入性糖皮质激素（ICS）（图1）。

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图1慢性气道疾病治疗算法

在哮喘中，有症状的患者早期开始使用ICS。ICS可以减少急性发作风险，改善哮喘控制，并减慢肺功能下降。另外，停用ICS的哮喘患者相较于持续治疗的患者未来急性发作的风险更高。对于使用ICS和/或其他药物仍无法控制的哮喘患者，建议将LABA增加至ICS中作为附加治疗。

对于COPD患者，一种LABA和/或LAMA是COPD患者治疗的首选，而添加ICS用于COPD后期（图1）。LABA单药治疗被视为在COPD中的安全性优于哮喘。但是，支气管扩张剂在治疗COPD治疗中的整体安全性仍存争议，尤其是心血管副作用。对于有严重心血管疾病或威胁生命的心血管事件应密切关注，因为这些在既往研究中被排除。FDA尚未批准任何ICS单药治疗COPD。ICS和LABA联合治疗用于尽管进行充足的支气管扩张剂治疗，但仍有慢阻肺急性加重史的COPD患者。COPD患者使用ICS治疗与FEV1增加和肺功能下降减慢相关。

哮喘和COPD在病情重度时的不同治疗

重度哮喘和COPD的特征是呼吸症状恶化、频发急性发作和医疗保健利用率增加。在疾病晚期，可能需ICS、LABA和LAMA三联治疗（图1）。对于COPD患者，相较于双重治疗或安慰剂治疗，三联疗法可以改善肺功能和急性加重频率，而未增加不良事件。

对于初始使用吸入治疗仍频繁发作的ACO患者，使用三联治疗是合理的，但未来仍需进一步研究来验证。

单克隆抗体

针对IgE和IL-5的抗体分别可以减少严重过敏性哮喘患者和嗜酸粒细胞性哮喘患者的哮喘急性发作、急诊就诊和口服糖皮质激素的使用。有治疗反应的人群可基于Th2炎症亚型如外周血嗜酸粒细胞增高或呼出气一氧化氮升高进行鉴别。ACO患者使用这些疗法可以获益。一项研究探讨了奥马珠单抗（抗IgE）治疗严重过敏性哮喘和重叠COPD特征的患者，在ACO亚组中，奥马珠单抗在改善哮喘控制和健康相关生活质量方面，与仅有严重过敏哮喘的患者是等效的。