哮喘 中国过敏性哮喘诊治指南解读

过敏性哮喘又称变应性哮喘（allergicasthma）或特应性哮喘是指由过敏原引起和/或触发的一类哮喘，既往也称为外源性（extrinsic）哮喘，是哮喘的重要表型。但长期以来我国尚缺乏过敏性哮喘诊疗指南来指导临床医生管理过敏性哮喘。

近日《中华医学会呼吸病学分会哮喘学组》在《中华内科杂志》发布了《中国过敏性哮喘诊治指南》（第一版，2019年），必将对我国过敏性哮喘的诊治与管理水平产生深远影响。本文就指南的一些要点进行解读，供大家参考。

过敏性哮喘流行率及过敏原

过敏性哮喘占哮喘患者的数量超过一半，且近年呈现增长趋势。2017年哮喘流行病学调查显示，过敏性哮喘的患病率从1996年的5.0%上升至2006年的6.0%，2016年进一步升至7.3%，而非过敏性哮喘的患病率维持在3.4%~3.8%。

我国呼吸系统过敏性疾病研究联盟（CARRAD）报道，在接受过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE（sIgE）检测的成人哮喘患中，至少1种过敏原阳性的比例分别是65.4%和75.4%；我国2010年的儿童哮喘流行病学调查显示，超过70%的患儿为过敏性哮喘，常合并AR、湿疹、特应性皮炎等过敏性疾病。

过敏性哮喘的常见过敏原包括吸入性（气传）过敏原和食入性过敏原。常见吸入性过敏原包括尘螨、花粉、真菌、猫毛、蟑螂等，其中尘螨是我国过敏性哮喘最主要的过敏原。

关于过敏性哮喘与非过敏性哮喘区别

过敏性哮喘的临床表现与非过敏性哮喘既有相似性又存在明显差异。过敏性哮喘往往幼年起病，常有家族史和明显的遗传倾向，常与其他过敏性疾病相关或共存，如湿疹、AR、食物及药物过敏等。

关于过敏性哮喘一般指导和患者教育

包括：

一旦明确为过敏性哮喘，任何时候均应采取避免过敏原暴露的措施；

指导患者正确使用吸入装置及规律用药；

传授患者过敏性哮喘的相关知识及注意事项；

指导患者进行过敏性哮喘的自我管理和病情的自我监测。

关于过敏性哮喘的药物治疗

在确诊过敏性哮喘后，应尽快开始规范的控制性治疗，以达到并维持最佳疗效，治疗方案的选择与调整应根据患者病情的严重程度和控制水平。

近年来研发的抗IgE等靶向药物主要针对中重度哮喘，进一步改善了过敏性哮喘的预后。

奥马珠单抗在6岁以上及成人过敏性哮喘中的应用已有大量的循证医学证据。我国Ⅲ期临床研究结果显示，对中高剂量ICS+LABA（GINA第4级）治疗后部分控制或未控制的过敏性重症哮喘患者，使用奥马珠单抗治疗24周后肺功能、哮喘症状及生活质量等得到显著改善；一项双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入334例6~12岁中重度过敏性哮喘患儿，结果显示，奥马珠单抗组ICS成功减量和完全撤除ICS的哮喘患儿比例显著高于安慰剂组。

真实世界研究结果亦提示，在常规治疗（ICS/LABA）基础上联合奥马珠单抗可同样获益，并可帮助患儿减少或停用口服激素，降低住院率和急诊率。

对明确诊断为过敏性哮喘、血清IgE明显升高并排除其他引起IgE升高的疾病、合并其他过敏性疾病如AR（过敏性鼻炎）、荨麻疹的患者，若需求强烈、经济条件许可，其适应证可放宽至第3级治疗（证据等级：D）；对于第5级过敏性哮喘患者，相对于口服糖皮质激素，抗IgE等靶向药物是优选的叠加药物。

关于哮喘合并症及共病的治疗建议

1.哮喘合并AR/变应性鼻炎

AR（过敏性鼻炎）与哮喘是存在于气道不同部位的性质相似的炎症性疾病。我国哮喘患者合并AR的比例为59.5%~69.9%。AR与哮喘间相互联系、相互影响，哮喘合并AR的患者较单一疾患的患者更难以治疗，AR未控制会影响哮喘的控制水平。

新指南推荐：

对诊断明确的由IgE引发的AR合并哮喘，当对最佳药物治疗和避免接触过敏原反应不佳时，推荐采用IgE单克隆抗体治疗（证据等级：A）。

2.哮喘伴食物过敏症

新指南推荐：

对确认有食物过敏的哮喘患者，应采取适当的食物规避策略，同时建议患者随身携带肾上腺素注射装置（证据等级：A）

对食物过敏频繁发作或有严重发作的高危人群，推荐抗IgE单抗与食物口服脱敏治疗（证据等级：B）。

关于过敏性哮喘的预防

多种因素与过敏性哮喘密切相关，预防或控制这些因素对过敏性哮喘的发生、发展、转归均能起一定的作用。

维生素：

孕期进食富含维生素D和维生素E的食物，可减少儿童喘息的发生（证据等级：A）

非甾体抗炎药：

使用对乙酰氨基酚与成人和儿童哮喘相关（证据等级：A），而孕妇使用对乙酰氨基酚可导致其子代罹患哮喘风险增加（证据等级：A）

抗生素：

尽管尚未有定论，但多数研究显示孕期和婴幼儿期使用抗生素与哮喘患病风险增高有关（证据等级：B）

针对特应性皮炎的治疗可显著降低其后续出现AR及哮喘的风险（证据等级：A）

针对AR的治疗（ASIT及鼻用激素）可显著降低哮喘急性发作的频率（证据等级：A）