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标准与讨论 中国过敏性哮喘诊治指南

作者:来源:中华内科杂志发布时间:2020-05-26 10:51浏览:

过敏性疾病是由于机体对过敏原产生异常免疫反应引起的一大类疾病,世界变态反应组织白皮书估计全球过敏性疾病的患病率为10%~40%,其中包括3亿支气管哮喘(以下简称哮喘)患者,4亿过敏性鼻炎(allergicrhinitis,AR)患者,2亿~2.5亿食物过敏症患者,1.5亿药物过敏患者,以及众多的结膜炎、血管神经性水肿、荨麻疹、湿疹、嗜酸性粒细胞性疾病、昆虫过敏症患者和过敏性休克等。随着工业化进程和生活方式的改变,过敏性疾病的发病率将呈上升趋势。哮喘是一种常见的呼吸系统慢性疾病,不同国家和地区的患病率不同,2010-2012年由中国哮喘联盟组织的支气管哮喘的流行病学和发病相关危险因素的流行病学调查(CARE研究)显示,中国大陆地区成人哮喘的患病率为1.24%,据估计我国大约有3000万哮喘患者。既往长期认为,哮喘是一种典型的过敏性疾病。近30年的研究发现,哮喘的本质是气道慢性炎症,病理生理特征主要为气道高反应性和气道重构,其临床症状和气流受限具有可变性的特征。新近提出,哮喘是一种异质性疾病,具有不同的临床表型,而过敏性哮喘是其中一个重要的表型,占成人哮喘50%以上,在儿童哮喘中更高达80%以上。

鉴于慢性气道炎症在哮喘发病机制中的重要地位,全球哮喘防治创议(GINA)在历次修订中逐渐淡化了过敏反应在哮喘中的地位,对过敏原检测、变应原免疫治疗(allergenimmunotherapy,AIT;即脱敏治疗)、针对过敏原的环境控制等的推荐强度不高。2018年GINA指出,对过敏原起重要作用的疾病,如哮喘伴发AR-结膜炎,AIT可作为一种选择,但同时也指出,关于AIT的大多数临床试验仅在轻度哮喘中进行,且未与标准的药物治疗相比较,或未采用与大多数哮喘研究相一致的终点指标,如急性发作频率,导致其疗效缺乏可比性。其他主要国家的哮喘指南与GINA类似,对AIT无明确的推荐意见,仅西班牙2016版哮喘指南将AIT推荐为成人哮喘患者维持治疗2~4级的选择之一。与此不同的是,国际变态反应组织如世界变态反应组织、欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)、美国变态反应、哮喘和免疫学学会(AAAAI),仍将哮喘视为一种典型的过敏性疾病,对其过敏机制和AIT治疗予以高度重视。我国呼吸学界和变态反应学界的认识也有所差异,2016年修订的《支气管哮喘防治指南(2016年版)》指出,AIT能够减轻哮喘症状,降低气道高反应性,适用于过敏原明确且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者,同时又提出AIT的远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价,不推荐作为常规治疗方法。学界之间观念的分歧势必造成哮喘防治工作者在临床实践中的困惑。鉴于此,中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹)和中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了具有呼吸病学和变态反应病学背景的专家共同撰写本指南,并广泛征求相关学科专家和临床医生的意见,反复讨论,数易其稿,以期能最大程度达成共识,使其成为一部为呼吸学界和变态反应学界接受、具有科学性、客观性和临床可操作性的指南,以指导和规范我国过敏性哮喘的诊断与治疗。

本指南从PubMed/Medline数据库、Embase数据库和Cochran图书馆、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库筛选相关文献,由编写小组对文献进行证据质量评价。证据质量分为"高、中、低和极低"4个等级,分别用A、B、C、D表示。A为证据来自高质量的随机对照临床试验或系统评价/Meta分析;B为证据来自低质量的随机对照临床试验或低质量的系统评价/Meta分析、高质量的观察性研究;C为证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究;D为专家意见。本指南对干预措施提出了推荐或建议,部分有争议的重要意见,采用投票的方式决定,限于部分证据不充分,均未列出推荐级别,建议结合临床实践酌情选择。

一、过敏性哮喘的定义和流行病学

过敏性哮喘又称变应性哮喘(allergicasthma)或特应性哮喘(atopicasthma),是指由过敏原(allergen,也称为变应原,本指南除免疫治疗部分与国内外惯例保持一致外,均统一称为过敏原)引起和/或触发的一类哮喘,既往也称为外源性(extrinsic)哮喘,非过敏性哮喘既往也称为内源性(intrinsic)哮喘。过敏性哮喘主要受辅助T淋巴细胞2(Th2)免疫反应驱动,发病机制涉及特应质(atopy)、过敏反应或变态反应(allergy)。

世界各地大多数哮喘流行病学调查均显示,过敏性哮喘的发病率高于非过敏性哮喘。美国国家健康与营养调查(NHANES)(2005—2006年)提示,哮喘的患病率为8.8%,其中62.1%为过敏性哮喘。美国重度哮喘研究计划显示,过敏性哮喘占78.8%。2008年我国哮喘和/或鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示,我国大陆6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种过敏原皮肤点刺试验阳性。我国CARE研究显示,除性别、年龄、吸烟、胃食管反流外,近亲中罹患哮喘或枯草热、合并其他过敏性疾病如AR、湿疹等是哮喘发病的危险因素。我国呼吸系统过敏性疾病研究联盟(CARRAD)报道,在接受过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE(sIgE)检测的成人哮喘患者中,至少1种过敏原阳性的比例分别是65.4%和75.4%。与过敏性疾病患病率不断增加的趋势一致,全球范围内过敏性哮喘的患病率也在逐年上升。2017年瑞典哮喘流行病学调查显示,过敏性哮喘的患病率从1996年的5.0%上升至2006年的6.0%,2016年进一步升至7.3%,而非过敏性哮喘的患病率维持在3.4%~3.8%。我国儿科哮喘工作者分别于1990年、2000年、2010年进行3次0~14岁城市儿童哮喘流行病学调查,其患病率分别为0.91%、1.97%、3.02%,有显著增高的趋势;2010年的流行病学调查显示,超过70%的患儿为过敏性哮喘,常合并AR、湿疹、特应性皮炎等过敏性疾病。

不同年龄和性别之间过敏性哮喘的发病率存在一定差别。2012年欧洲对9091例健康成年人群随访了8~10年,结果显示,女性在20~30岁年龄段过敏性和非过敏性哮喘的发病率相当,30岁以后女性非过敏性哮喘更多见;男性在20~40岁年龄段过敏性哮喘明显多于非过敏性哮喘,而40岁以后非过敏性哮喘的发病率则超过过敏性哮喘。

二、过敏性哮喘常见过敏原

引起哮喘发病和触发哮喘症状的过敏原多达数百种,新的过敏原也陆续被发现。根据进入人体的方式,过敏原主要分为吸入性和食物性两大类,以下简要介绍与哮喘相关的主要过敏原。

(一)常见吸入性(气传)过敏原

1.尘螨(dustmite)及其分布特点:

尘螨在我国是过敏性哮喘最主要的过敏原,对尘螨的过敏反应可发生在各个年龄段,多数过敏性哮喘的发生、发展和症状的持续与尘螨过敏密切相关。尘螨适宜生活在温暖潮湿的环境(22℃左右,湿度60%~80%),一年四季均可繁殖。常见种类有屋尘螨(Dermatophagoidespteronyssinus)、粉尘螨(Dermatophagoidesfarinae)等,而在热带、亚热带地区,无爪螨往往成为优势致敏螨类。屋尘螨主要在家庭卧室内的地毯、沙发、被褥、床垫、枕心、绒毛玩具和衣物内滋生,以人体身上脱落下来的皮屑为食饵。粉尘螨又称粉食皮螨,栖息于家禽饲料、仓库尘屑、粮仓和纺织厂尘埃、房舍灰尘、地毯和充填式家具中。尘螨产生的过敏原主要来自其分泌物、排泄物及残骸。

2.花粉及其分布特点:

气传性花粉是导致季节性过敏性哮喘的重要原因,尤其是合并AR的患者。花粉浓度与患者症状的严重程度密切相关,因此了解致敏花粉的种类和花粉播散时间,可选择时段进行针对性的预防。花粉在我国主要分为春季花粉和夏秋季花粉,春季花粉集中在3—5月份,以柏树、法国梧桐树、白蜡树、桦树、杨树、柳树等常见。夏秋季花粉集中在8—9月份,以蒿属花粉、葎草、豚草花粉等为主。

3.真菌及其分布特点:

常见的引起呼吸道过敏的真菌有链格孢属、枝孢属、青霉菌属以及曲霉菌属、念珠菌属等。霉菌主要分布在厨房和浴室,常见于家中腐烂的水果、蔬菜、肉食及衣履上,此外在下水道、通风换气管道和水管中也可生长。霉菌孢子、菌丝通过空气传播均可致敏。除了一般的过敏,霉菌还与某些特殊类型的哮喘关系密切,如真菌致敏性重症哮喘(severe asthmawith fungal sensitization,SAFS),而烟曲霉是变应性支气管肺曲霉菌病(allergic broncho pulmonary aspergillosis,ABPA)的主要致敏原。

4.猫毛、狗毛及皮屑与其分布特点:

随着人们生活水平的提高,饲养宠物的家庭越来越多,对宠物过敏的患者也逐年增加,宠物过敏已成为普遍性的社会问题。猫/狗过敏原致敏蛋白组分主要来自猫/狗的毛发及皮屑,此外亦包括皮脂腺、唾液腺和肛周腺体。此类过敏原分布在居室内的灰尘、家具装饰中,在公共场所中也有分布,主要通过空气传播,并可在空气中长时间滞留。

5.蟑螂及其分布特点:

蟑螂是城市人居环境常见的昆虫,也是一类常见的过敏原。德国小蠊(Blattellagermanica)、美洲大蠊(Periplanetaamericana)、黑胸大蠊(Periplanetafuliginosa)在全球均为室内蟑螂群落的优势种类。蟑螂过敏原致敏蛋白组分主要来自胃肠道分泌物和甲壳。

(二)常见食入性过敏原

多种食物过敏原可通过摄入或吸入途径进入体内,诱发过敏反应。单纯食物过敏诱发哮喘比较少见,但常为严重过敏反应的一部分,在高度敏感的患者中可诱发严重的甚至致死性哮喘(证据等级:A)。在因食物严重过敏反应而致死者中,绝大多数患者均有哮喘史或哮喘控制不良史。食物过敏的儿童患哮喘的风险较无食物过敏者增加近4倍,且常为重度哮喘或持续性哮喘。此外,对多种食物过敏者比单一食物过敏者未来发展为哮喘的风险亦更高。一项针对中国城市哮喘儿童食物过敏患病率的全国多中心研究结果显示,临床诊断为食物过敏的儿童为8.77%,而哮喘儿童食物过敏患病率为14.66%,非哮喘儿童食物过敏患病率仅为3.99%。哮喘患者食物过敏的比例也显著高于健康人,约4%~24%的哮喘患者有食物过敏,其中近50%为多重食物过敏。

美国一项食物过敏是否会增加市中心儿童哮喘发病率的前瞻性研究(SICAS)显示,诱发儿童哮喘的主要过敏食物依次为花生、树坚果、水果、贝壳类、鸡蛋、牛奶、鱼、豆类等。欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS)显示,最容易诱发哮喘症状的食物依次是榛子、苹果、桃子、牛奶、鸡蛋、橙子和鱼。我国一项14岁以下哮喘儿童食物过敏的患病率及临床特点的多中心研究显示,最常引起哮喘儿童过敏反应的食物依次为鱼虾、鸡蛋、水果、牛奶、花生、豆类、坚果等,其中77.33%为单一食物过敏。不同地区间食物过敏原谱的差异与饮食结构、年龄、种族等多因素有关。此外,部分哮喘患者的食物过敏是由于与气传过敏原的交叉反应引起的,需要仔细甄别食物过敏是否为诱发过敏性哮喘真正的过敏原