肺小细胞癌骨转移合并渗透压性脱髓鞘综合征1例。
病例资料
患者，女，74岁。间断咳嗽咳痰半年，痰液粘稠，不易咳出，3个月前摔倒致右股骨转子间骨折，入院查体：右下肺叩诊浊音，心率76次/分，律齐；右髋部疼痛，右下肢短缩，外展畸形。
辅助检查：
（1）胸部CT增强：右肺门占位性病变，轻度强化；髋关节CT：右股骨转子间骨折，局部骨质破坏，考虑病理性骨折；
（2）纤维支气管镜取病理，细胞学检查：右肺下叶开口新生物刷片，找到瘤细胞，考虑小细胞癌；
（3）全身骨扫描：右骶髂关节、右股骨近端异常所见，考虑骨转移。患者2个月前出现恶心呕吐伴腹泻，呃逆，二便失禁。实验室检查：血Na+90.8mmol/L，Cl-72.5mmol/L，K+4.13mmol/L。
临床医生给予补钠治疗，5天血钠恢复正常值。其后患者逐渐出现精神萎靡，意识障碍，不能言语。查体：双侧Hoffmann氏征可疑阳性，右侧Babinski氏征阳性，左侧Babinski可疑阳性，双侧Kerning氏征阴性。右肢体及左下肢活动不利，肌力0级，左上肢肌力1级，双侧肌张力正常。临床医生以除外患者脑转移检查颅脑MR。
MR检查：脑桥见一类圆形异常信号影，轴位观察病灶呈“蝙蝠翼”样改变，矢状位呈椭圆形。T1WI呈低信号（图1）、T2WI、T2FLAIR及DWI呈高信号（图2-5），病灶无明显占位效应，桥脑未见明显增粗或变窄，环池未见变窄。增强扫描病灶无明显强化（图6）。双侧脑桥桥臂、基底节区见对称性异常信号影，T1WI呈低信号、T2WI、T2FLAIR及DWI呈高信号（图5）。影像诊断：结合病史，影像表现符合渗透压性脱髓鞘综合征。
讨论
渗透压性脱髓鞘综合征[1]（osmoticdemyelinationsyndrome，ODMS）包括脑桥中央髓鞘溶解综合症（centralpontinemyelinolysis,CPM）与脑桥外髓鞘溶解症（Extrapontinemyelinosis,EPM），是血浆渗透压快速改变导致的脑桥及脑桥外呈现对称性髓鞘脱失.而轴索、神经相对完好为特征的少见而又致命的急性脱髓鞘疾病，约10%CPM合并EPM，多见于低钠血症快速纠正[2]，也可发生于氮质血症、低血糖、肿瘤、酗酒、营养不良、器官移植、烧伤、垂体及肾上腺术后等。
肺小细胞癌的伴瘤综合征最常见的是抗利尿激素增多，表现为细胞内、外水分潴留，稀释性低钠血症[3]，水中毒导致厌食、恶心呕吐、脑水肿、视力模糊、精神障碍等。当小细胞癌出现骨转移时，会出现电解质失调，体内Na+、K+减少，主要表现稀释性低钠血症和低钾血症，患者也可在纠正治疗长期低血钾过程中发病[4]。此患者为肺小细胞癌骨转移，是导致低钠血症的主要原因。
临床表现
患者恶心呕吐，意识障碍等，病变主要侵及脑桥中央，对称分布，极少可向上累及中脑，向下累及延髓罕见。除脑桥外，其他部位也可出现相同病理改变，如基底节区、丘脑、皮质下白质及脑干桥臂等部位的髓鞘溶解异常改变，称之为脑桥外髓鞘溶解症。当在短时间内快速纠正慢性低钠血症时，体内血钠得以快速升高，渗透压急剧改变易引起内皮细胞损伤，从而导致富含血管的灰质结构在局部迅速产生毒性因子使髓鞘溶解，引发血管源性水肿。而脑桥以及脑桥外如双侧基底节区、丘脑、皮质下白质及桥脑桥臂等部位富含灰白质交替的结构，因此局部髓鞘的毒性物质容易作用于上述部位，使其发生髓鞘溶解。因此建议临床医生在纠正低钠血症时速度不要过快，每天速率小于8mmol/L比较安全。
MRI影像学特点
包括脑桥中央异常信号，部分病例可累计其他部位，包括基底核、丘脑、胼胝体、海马、皮层下白质及脑桥桥臂，病变范围不一，一般双侧对称分布，脑桥病变呈圆形、蝴蝶形或蝙蝠翼形。MRI检查T1WI急性期呈低信号，少数为等信号，亚急性期异常信号可完全消失。T2WI急性期为片状高信号，亚急性期异常信号逐渐吸收。FLAIR序列病变呈高信号。早期ODMS病灶DWI及ADC图扩散受限，结合临床即可诊断成立[5]。DWI能检测出与脑组织含水量改变有关的形态学和病理学早期改变。ODMS在DWI上呈现脑桥异常高信号，ADC图信号减低，说明水分子由细胞外进入细胞内，细胞外自由水分子减少，细胞内水分子增加，从而扩散受限。本病最为典型的影像形态学特征为脑桥“蝙蝠翼”[6-7]样改变，一般无占位效应征象，脑桥周边仍保持正常形态，环池不窄。“蝙蝠翼”样病变于T1WI呈低信号，T2WI及T2FLAIR呈高信号，脑桥“蝙蝠翼”外仍可见正常脑组织，这种形态学改变与本病的病理学改变相吻合：“蝙蝠翼”样病变为溶解破坏的髓鞘，与正常脑组织信号一致的影像为保留完整的轴索和神经细胞。增强扫描病灶一般无明显强化，但也有学者认为[8]急性期ODMS病灶在增强扫描会出现异常强化。
鉴别诊断
（1）脑干肿瘤：如星形细胞瘤，多见于儿童及青少年，病变范围广，边界不清，有占位效应，轻度强化；
（2）脑桥缺血性改变：临床缺血性症状明显且重，病变分布不对称，定期复查病变信号变化快；
（3）病毒性脑炎：多有前期感染症状，病灶范围广，部分病例病变可多发，边界不清，硬脑膜有时也可见异常信号改变，结合实验室检查脑脊液异常；
（4）脑转移：转移灶呈多发小结节样改变，多在灰白质区分布，或者转移灶较小，周围指样水肿范围大。
ODMS具有特征性影像学表现，结合临床易于诊断，MRI已成为目前诊断本病最早、最有效、最具特征性的检查手段，以T2WI、FLAIR及DWI最有价值，其为ODMS的早期诊断提供了帮助，对患者的预后质量及降低死亡率提供了正确有效治疗方法。