新生儿出血症

新生儿出血症

(一)发病原因
病因为维生素K缺乏。维生素K缺乏的原因有：
1.维生素K储存量低 由于维生维生素K经过胎盘的通透性差，孕母维生素K很少进入胎儿体内，孕母维生素K只有10%可通过胎盘达到胎儿，胎儿维生素K贮量少，故婴儿出生时血中维生素K水平普遍较低，肝内维生素K储存量亦低。早产儿、小于胎龄儿等低出生体重儿血中维生素K水平更低。
2.摄入不足 母乳中维生素K的含量(15μg/L)仅为牛奶(60μg/L)的1/4，同时母乳喂养儿肠道菌丛产生维生素K也较少，初生母乳量又不足等等，因此，母乳喂养者发病率较牛奶喂养者高15～20倍。母亲饮食中缺乏维生素K，如绿色蔬菜、豆类、肝及蛋等，更至维生素K的缺乏。
3.合成不足 维生素K主要由正常肠道菌群合成，初生新生儿肠道菌群尚未建立，影响维生素K的合成。肠道炎症或口服抗生素等可抑制肠道正常菌群，致使维生素K合成不足。
4.其他 患儿有肝胆疾患，先天性胆道闭锁等，因胆汁分泌减少，可影响维生素K的吸收，加重维生素K缺乏。某些因素可促使维生素K不足的新生儿发生出血，比如母亲产前应用某些药物，如抗惊药、抗凝药(双香豆素)、利福平、异烟肼等，妊娠或分娩过程发生合并症等，可加重维生素K缺乏。
(二)发病机制
维生素K缺乏之所以导致出血，是由于某些凝血因子的凝血生物活性直接依赖于维生素K的存在。凝血因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸残基需要经过羧化过程，它们的谷氨酸残基需羧化为γ-羧基谷氨酸，具有更多的Ca2 结合位点，增加钙结合位点，才具有凝血的生物活性。这一羧化过程需要一种依赖于维生素K的羧化酶参与，故这4种凝血因子又名维生素K依赖因子。如发生维生素K缺乏，这4种凝血因子就没有活性，上述4种凝血因子只是无功能的蛋白质，不能参与凝血过程，发生凝血功能障碍，导致出血。
(一)治疗
1.维生素K1 一旦怀疑本病，应立即给维生素K1治疗，治疗量为每次1～5mg缓慢静脉注射(1mg/min)，注射速度过快可引起面色潮红、支气管痉挛、心动过速及血压下降等不良反应，静脉注射奏效最快，一般在注射后4h内凝血酶原时间即可趋于正常。应避免采用肌内注射，因易引起注射部位大量出血。也可采用皮下注射，药物能被较快吸收，注射后可采用压迫止血。
2.输新鲜血 出血量较多的患儿，会导致急性失血性贫血和失血性休克，应立即给生理盐水纠正休克，同时根据患儿血红蛋白水平，给予输血，每次输新鲜血10～20ml/kg。轻者可输库存血浆以补充凝血因子。早产儿肝功能不成熟，肝脏不能合成凝血因子，虽用维生素K1治疗，常不能迅速奏效，最好同时输新鲜血治疗。
3.禁食 对消化道出血者，要暂时禁食，从肠道外补充营养。
4.其他 脐部出血要做好包扎。穿刺部位出血要压迫止血。
(二)预后
与出血部位、程度及治疗是否及时有关。一般预后良好，多于生后10天内止血，不再复发。出血过多，治疗延误者可导致死亡，颅内出血者预后差，重者死亡，幸存者常留后遗症。
新生儿出血症患儿凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长(凝血酶原时间为对照的2倍以上便有诊断意义)，但出血时间、血小板计数正常。有条件的单位可直接测定血中维生素K水平。
为鉴别呕吐物中的血是吞入母血抑或胃肠道出血，可作Apt试验：取吐出物1份加水5份，搅匀后静置或离心(2000转/min)10min，取上清液5份加1%氢氧化钠(0.25N)1份，混匀后静置2min，上清液仍为粉红色，说明血中含较多胎儿血红蛋白(HbF)，出血来自新生儿;如上清液转变为棕黄色，则是吞入的母血。因为新生儿Hb的80%～90%为HbF，成人的Hb97%为成人血红蛋白(HbA)，HbF具有抗碱作用。
必要时应作B超、CT及MRI检查。如疑有颅内出血者，进行B超、CT或MRI检查有助于诊断，不仅可以了解出血情况、确定出血部位、范围，还可随访疗效，进行预后判断。

主要特点是患儿突然发生出血，而其他情况都很正常，也没有严重的潜在疾病，血小板计数和纤维蛋白原均正常，血液中没有纤维蛋白降解产物。注射维生素K1后，可在几小时内出血可很快停止。根据发病日龄及合并症的不同，可分为3种类型。
1.早发性出血 少数患婴于娩出过程或出生后24h内发生出血，多与孕母用药有关，如抗凝药(双香豆素)、抗癫痫药(苯妥英钠、苯巴比妥)及抗结核药(利福平、异烟肼)等，这些药物可干扰胎儿维生素K的功能。出血程度轻重不一，出血部位不同，从轻微的皮肤出血、脐残端渗血至大量胃肠道出血及致命性颅内、胸腔或腹腔出血等。
2.典型的新生儿出血症 生后2～7天发病，多数于第2天或第3天发病，早产儿可迟至2周。多见于母乳喂养儿，出血程度轻重不等，—般为少量或中量出血，但有些轻度出血可为严重致命出血(如颅内出血)的前驱症状，少数病例可发生消化道或脐端大出血导致休克。出血部位以胃肠道(便血和呕血)最常见，其他有脐带残端、皮肤出血以受压处最多见，受压处呈大片瘀斑，甚至发展成血肿 、穿刺部位长时间渗血、鼻出血、肺出血、帽状腱膜下、颅内出血、注射部位或手术伤口的渗血，尿血、阴道出血等偶可见到。
健康新生儿生后2～5天发生自然出血现象，血小板和出血时间正常，可考虑本病，若凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、凝血时间正常或轻度延长，但出血时间正常，则可确诊。注射维生素K1或新鲜血浆等治疗有效，可为辅助诊断。