《2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM 指南：非心脏手术围手术期心血管管理》要点
说明：2026 为再确认版（Reaffirmed），原文主体内容、推荐意见完全沿用2024 原版指南，2026 年 9 月仅经过证据监控复核，确认 2024 版推荐仍然有效，无新增推荐、不修改原文，多学会联合（AHA/ACC + 外科、核心、心律、心血管麻醉、CT、CMR、血管医学会），发表于 JACC，替代旧版 2014 围术期心脏评估指南。 核心宗旨：避免术前过度心脏检查；以手术风险 + 功能储备 + 临床危险因素三步分层；围术期管理原则和非手术患者保持一致
一、整体评估框架（分步式决策路径）
第一步：外科手术风险分层
-
低危手术：体表小手术、内镜、白内障等；无需常规心脏术前检查，直接手术。
-
中危手术：腹腔、骨科、泌尿等；需要评估功能储备与临床危险因素。
-
高危手术：胸腹大手术、开放血管外科手术；MACE 风险高，需完整心血管评估。
第二步：功能储备评估（MET，核心分层指标）
-
≥4 METs：能爬一层楼梯、搬重物；功能良好，无需额外无创心脏检查，直接优化药物准备手术。
-
＜4 METs：活动耐量差，伴临床危险因素，才考虑进一步心脏检查；
指南强推荐：负荷试验不能作为常规筛查，仅当检查结果会改变临床治疗方案时才做；不能单纯为术前 “排除冠心病” 而做负荷影像检查。
第三步：临床危险因素评估（MACE 风险因素）
包含：冠心病、心衰、卒中 / TIA、肾功能不全（eGFR＜60）、糖尿病。
不再机械依赖旧 RCRI；采用风险分层 + 功能储备联合判断。
二、术前药物管理（重点更新，临床变化最大）
-
SGLT‑2 抑制剂：术前 3～4 天停用，降低围术期酮症酸中毒风险；术后待进食、容量稳定后重启。
-
GLP‑1 受体激动剂：关注胃排空延迟、误吸风险；长效周制剂术前酌情停药，短效每日制剂术前 1 天停用（证据尚在更新，个体化评估）。
-
β 受体阻滞剂：已经长期服用者继续维持；不推荐术前新启动 β 受体阻滞剂（尤其是短期术前仓促启用，增加卒中、低血压风险）。
-
他汀：长期服用继续不间断使用，围术期继续保护。
-
抗血小板药物（DAPT）
-
PCI 术后择期非心脏手术：CCS 稳定冠心病支架术后≥6 个月、ACS 支架术后≥12 个月再考虑择期手术；
-
氯吡格雷、替格瑞洛术前停5 天；普拉格雷术前停7 天；低剂量阿司匹林多数情况继续保留，高出血手术除外。
-
口服抗凝药 OAC：多数择期手术术前暂停；依手术出血风险、CHA₂DS₂‑VASc 评估是否桥接抗凝；低血栓风险一般不推荐桥接。
三、术前冠脉评估与血运重建原则
-
稳定冠心病：不常规术前预防性冠脉支架；血运重建指征和非手术患者完全一样；不因准备非心脏手术而强行 PCI。
-
不稳定心绞痛、急性冠脉综合征：优先处理心脏问题，推迟择期非心脏手术。
-
影像检查：CTA、负荷超声、心肌灌注、CMR，仅限功能差 + 高危手术且结果会改变治疗时选用，拒绝一刀切筛查。
四、术中管理要点
-
血流动力学目标：个体化，避免持续低血压（MAP 降低＞基础 20% 增加心肌损伤风险）。
-
监测：常规 ECG；高危患者考虑有创动脉压；不推荐常规肺动脉导管；
-
经食管超声 TEE：仅用于术中循环不稳定、怀疑急性心肌缺血 / 瓣膜 / 心衰急症，不作为常规监测。
五、术后核心管理：MINS（非心脏手术后心肌损伤）为本版最大亮点
MINS 定义：术后肌钙蛋白升高，不一定伴随胸痛，是围术期主要心血管不良事件核心预测因子。
-
高危 / 中高危手术患者，术后常规肌钙蛋白筛查；低危手术不常规查。
-
MINS 一旦发现：评估冠脉、优化抗缺血、抗栓、心衰治疗；多学科心脏随访。
-
术后新发房颤：评估卒中风险，抗凝方案个体化，兼顾出血；术后短期房颤，出院后持续随访。
-
术后心衰：容量管理、维持指南导向心衰药物（GDMT），避免快速补液。
六、特殊疾病人群要点
-
心衰：术前优化 GDMT；SGLT2i 同前述术前停药；识别隐匿性 HFpEF；术后重点容量管理。
-
瓣膜病：重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣病变，术前心脏团队评估；不常规预防性抗生素（仅感染性心内膜炎极高危人群）。
-
心律失常：术前控制心率；植入式器械（起搏器 / ICD）术前程控；术中避免电磁干扰。
七、核心推荐总原则（指南纲领）
-
择期手术的心脏检查 / 介入，指征和不做手术的患者完全相同，不能因为要做手术而扩大检查指征。
-
评估目的：识别不稳定心脏病优先处理，而不是筛查隐匿稳定冠心病。
-
多学科共同决策：心脏科、麻醉、外科团队联合评估复杂高危患者。
-
术后随访：MINS、新发生心律失常、心衰患者必须长期心血管随访，不要出院即中断心脏评估。
八、2026 再确认版说明
2026 仅为证据复核再确认，没有新增推荐意见；如果看到 “2026 新版”，本质上就是 2024 那套围术期指南原文；不推翻、不修改任何推荐；后续新证据积累后才会完整修订新版指南JACC。
⚠️ 本内容为学术要点，仅供临床学习，不能替代临床决策。