《Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension：2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway》

《2026 ACC 专家共识决策路径：优化难治性高血压患者的血压护理》

发布：2026 年 8 月，JACC 在线发表；定位：临床决策路径（ECDP），不是正式指南，重在可落地的分步诊疗流程，核心框架为五大临床问题贯穿全流程JACC

一、核心定义

难治性高血压（RH）：使用3 种不同机制降压药（含最大耐受剂量利尿剂），血压仍未达标；或≥4 种降压药才能控制达标。

共识强调：第一步必须先排除 “假性难治”，不可直接升级药物或器械治疗JACC 假性难治常见原因：

1. 血压测量不规范（诊室白大衣效应）
2. 药物依从性差（漏服、自行减药）
3. 升高血压的合并用药：NSAIDs、口服激素、SSRI/SNRI、避孕药、减充血剂等

二、五大决策问题（全文主线）

问题 1：血压测量标准化（一切诊断的前提）

• 推荐诊室血压 + 家庭自测血压 HBPM + 动态血压 ABPM联合评估，不能单凭诊室血压诊断难治高血压
• 规范诊室测量：静坐 5 分钟、合适袖带、连续 3 次取后 2 次均值
• ABPM 用于鉴别白大衣性难治高血压；HBPM 长期随访，提升患者自我管理
• 客观看待可穿戴 / 无袖带血压设备：可辅助趋势监测，但不能替代袖带式用于确诊和靶目标判断

问题 2：确诊难治高血压后，系统性鉴别评估

1. 确认服药依从性：询问 + 药房配药记录、血药浓度等客观评估
2. 筛查继发性高血压（共识重点）
   • 原发性醛固酮增多症 PA：所有难治高血压均应筛查，无论血钾高低（2025 ACC/AHA 指南延续，2026 决策路径强化执行）
   • 其他：肾动脉狭窄、OSA 睡眠呼吸暂停、慢性肾病、嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病
3. 评估靶器官损害：左室肥厚、蛋白尿、颈动脉斑块、肾功能

问题 3：阶梯化治疗策略（非药物→药物→器械）

① 非药物干预（全程基础，不可省略）

• 限钠：＜1500 mg/d；减重；规律有氧运动；限酒；戒烟；治疗睡眠呼吸暂停（CPAP）
• 识别社会健康决定因素：经济、药品可及性、健康素养，多学科团队解决管理障碍

② 药物阶梯方案（核心）

基线三联：ACEI/ARB + CCB + 噻嗪样利尿剂（氯噻酮优先），均滴定至最大耐受剂量

• 第 4 步首选：螺内酯（MRA）；前提：eGFR≥45 ml/min/1.73m²、血钾≤4.5 mmol/L；监测肾功能、血钾
• MRA 不耐受 / 禁忌备选：阿米洛利；β 受体阻滞剂；α 受体阻滞剂；中枢交感抑制剂；双重内皮素受体拮抗剂等
• 新型药物：醛固酮合酶抑制剂、血管紧张素原 RNA 干扰制剂，仅作为特定人群备选，需监测高钾、低钠风险
• 优先单片复方制剂 SPC，减少服药片数，提升依从性

③ 器械治疗：去肾交感神经术 RDN（IIb 类，共同决策）

适用：规范充分药物优化后仍不达标，或无法耐受多种降压药的真性难治高血压；

共识强调：RDN 不是一线替代药物；术前必须多学科评估、排除继发高血压、充分沟通获益与风险

问题 4：多病共存、多学科团队管理

• 慢病组合：CKD、糖尿病、肥胖、房颤、心衰；个体化血压目标（总体目标＜130/80 mmHg，高危可考虑 SBP＜120 mmHg）
• 团队：医师、药师、护士、慢病管理师；药师重点干预依从性、药物相互作用、升血压药物排查
• 关注社会因素：费用、医保、交通、语言障碍，这些是很多难治患者控制不佳的隐性原因

问题 5：数字远程血压管理工具

• 远程 HBPM + 平台随访：推荐，缩短复诊间隔，早期识别波动
• 可穿戴设备：仅用于趋势参考；诊断和治疗调整仍需标准袖带血压
• 医患共享决策：患者参与目标设定、方案选择

三、临床决策流程图极简版

规范血压测量 → 判断是否假性难治（依从性、白大衣、升压药物）→ 确诊真性难治 → 继发性高血压筛查（重点 PA）→ 强化生活方式 + 优化三联方案（ARB/ACEI+CCB + 利尿剂）→ 加用螺内酯（eGFR、血钾达标）→ 仍不达标：评估备选药物或 RDN（共同决策）→ 长期 HBPM + 靶器官监测

四、共识特色要点（与既往指南差异）

1. 定位决策路径，侧重临床实操流程，不是新循证推荐，配套 2025 AHA/ACC 高血压指南使用
2. 把依从性评估、社会健康因素提升到核心位置，不只关注药物
3. 明确分层看待数字血压设备，区分 “筛查趋势” 和 “确诊 / 调药” 不同场景
4. RDN 的定位：辅助治疗，不是根治手段，严格筛选人群，多学科评估
5. 重申原发性醛固酮增多症在难治高血压中高发，全员筛查

五、局限性与提示

• 为美国 ACC 专家共识路径，欧美人群证据为主；国内应用需结合中国难治高血压专家共识、肾功能、血钾、合并症个体化调整
• 不替代临床医师个体化判断

⚠️ 以上为学术要点，仅供临床学习，不作为处方依据