新指南新思维 应该把胆固醇降到多么低？

由欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合制定的2019年血脂异常管理指南刚刚正式颁布，很多媒体已对此进行了报道。

阅读全文后不难发现，新指南对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标提出了更为严格的推荐建议：1）心血管低危患者LDL-C控制目标为＜3.0mmol/L；2）中度心血管风险患者LDL-C控制目标为＜2.6mmol/L；3）心血管高危患者LDL-C目标值为＜1.8mmol/L；4）心血管风险极度高危的患者（其定义见下文）LDL-C目标值为＜1.4mmol/L；5）如果动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者经过最大耐受量他汀治疗后，2年之内仍出现复发性血管事件，可考虑将LDL-C降至＜1.0mmol/L。

需要指出的是，在本指南中对于极度高危的心血管病患者的定义更为宽泛，包括：确诊的ASCVD患者，即此前发生心肌梗死或不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、曾接受冠状动脉血运重建、卒中或短暂脑缺血发作以及外周动脉疾病。冠脉造影或冠脉CT证实两支或以上主要冠脉狭窄＞50%、或超声证实颈动脉狭窄＞50%也纳入极度高危的范畴。糖尿病合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变、或肾病）或合并至少3种主要危险因素、1型糖尿病患者病程＞20年、重度慢性肾病（eGFR＜30mL/min/1.73m2）、家族性高胆固醇血症合并ASCVD或伴有另外1种主要危险因素、以及计算10年致死性心血管事件风险SCORE评分≥10%者均属于极度高危患者。新指南所定义的极度高危患者涵盖面非常广泛，既包括二级预防对象，也包括部分一级预防对象。这就意味着更多的患者需要将LDL-C控制在1.4mmol/L以下。

新指南中所定义的高危心血管患者包括：总胆固醇＞8.0mmol/L、LDL-C＞4.9mmol/L的患者，或血压≥180/110mmHg的患者，不伴其他危险因素的家族性高胆固醇血症患者，不伴靶器官损害但糖尿病病程≥10年者或伴有其他危险因素的糖尿病患者，eGFR为30-59mL/min/1.73m2的中度慢性肾病患者，以及计算10年致死性心血管事件风险SCORE评分为5%~10%之间的患者均属于高危人群。这就意味着，大量心血管病一级预防对象应将LDL-C控制在＜1.8mmol/L以下。

由上文可见，新版欧洲指南不仅进一步下调了胆固醇控制目标值，还明显扩大了强化降胆固醇治疗的目标人群。这一改变体现了“胆固醇低一些更好”的治疗理念，这是符合现有临床研究结论的。强化降胆固醇治疗已成为ASCVD一级预防和二级预防的大趋势。

需要指出的是，尽管欧洲指南在国际上具有广泛影响力，但并不是针对我国患者所制定。在我们的临床工作中，还应以我国现行指南为基本依据。例如，欧洲指南一直强调“患者所能耐受的最大剂量他汀”，这一策略不适于我国。我国指南所推荐的中等强度他汀、必要时联合依折麦布或PCSK-9抑制剂的治疗策略，既考虑到了医疗经济学背景，也兼顾了有效性与安全性