摘要
该文报道高龄孕妇发生急性心肌梗死患者1例，通过及时的再灌注治疗，选择恰当的时机终止妊娠，患者妊娠结局良好。国内目前尚无相关指南指导临床实践，该文通过对救治过程的总结，结合文献，探讨此类疾病的发病机制，讨论血运重建、抗栓药物及终止妊娠时机等方面的治疗方案，以供临床借鉴。
患者女，42岁，宫内妊娠16+周。因"间断胸部憋痛6d，加重7h"，患者于2018年2月14日入院。患者既往吸烟10年，戒烟8个月余。母亲患有高血压和糖尿病，父亲因"急性心肌梗死"去世。患者6d前于活动后出现胸部憋痛，伴肩背部放射痛，持续3~5min，休息后可缓解。就诊于当地医院，予对症治疗后上述症状仍间断发作。7h前安静状态下再次出现胸部憋痛，伴气短、大汗，持续约半小时，含服速效救心丸症状不缓解，拨打"120"送至我院急诊科。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏121次/min，呼吸30次/min，血压100/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），经皮血氧饱和度88%；神志清楚，精神差，半卧位；双肺可闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；妊娠腹型，无阴道流血、流液；双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示：窦性心动过速，心率122次/min；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段下移≥0.1mV，T波低平；aVR导联ST段抬高>0.1mV。心肌肌钙蛋白I（cTnI）为0.71μg/L（参考值0~0.03μg/L），血气分析示pH值7.38（参考值7.35~7.45），二氧化碳分压（PCO2）23.1mmHg（参考值35~45mmHg），氧分压（PO2）60mmHg（参考值83~108mmHg），乳酸浓度4.6mmol/L（参考值0.5~1.6mmol/L）。复查心电图示：窦性心动过速，心率116次/min；V1~V3导联rS波；Ⅰ、aVL、V2~V4导联ST段抬高>0.1mV（图1）。患者出现心室颤动和阿斯综合征，立即行电除颤后恢复窦性心律。予负荷剂量阿司匹林及氯吡格雷后，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）。冠状动脉造影示左主干未见明显异常，左前降支近段以远完全闭塞，左回旋支近段不规则，右冠状动脉近中段不规则。遂开通左前降支闭塞病变，并置入3.5mm×23mmFirehawk支架1枚。入院诊断为急性广泛前壁心肌梗死，心功能KillipⅣ级，心室颤动，频发室性早搏，阿斯综合征，心肺复苏术后，宫内妊娠16+周（G1P0）。PCI术后实验室检查结果：白细胞17.1×109/L（参考值3.5×109/L~9.5×109/L），中性粒细胞绝对值15×109/L（参考值1.8~6.3×109/L），中性粒细胞百分比87.6%（参考值40%~75%），血红蛋白及血小板正常；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）703.20ng/L（参考值0~300ng/L）；肌酸激酶（CK）3777U/L（参考值50~310U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）264U/L（参考值0~25U/L），cTnI34.87μg/L；总胆固醇6.27mmol/L（参考值3.25~5.18mmol/L），甘油三酯2.92mmol/L（参考值0.2~1.7mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.63mmol/L（参考值≥1.04mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.82mmol/L（参考值0~3.12mmol/L）。术后予心电监护、吸氧、阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板、利尿及营养心肌等治疗。PCI术后第8天行超声心动图示：左心房前后径40mm、左心室舒张末期内径54mm；左心室前壁及心尖部室壁运动减弱；二尖瓣少量反流；左心室射血分数44%。中孕早期胎儿彩超检查未见异常。患者于2月24日好转出院，院外继续双联抗血小板治疗。出院后患者中孕期胎儿四维彩超及胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13）检测未见异常。
患者于2018年5月20日出现胸憋、气短和全身水肿，近1周加重，伴夜间阵发性呼吸困难，于5月28日再次在我科治疗。入院诊断为陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级，血脂异常，宫内妊娠31+周（G1P0）。实验室检查结果：NT-proBNP1034.7ng/L；cTnI0.04μg/L；总胆固醇8.67mmol/L，甘油三酯4.31mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.75mmol/L；血常规、肝肾功能化验未见异常。超声心动图示：左心房前后径43mm，左心室舒张末期内径59mm；节段性室壁运动异常；二尖瓣少量反流；三尖瓣中量反流，压差43mmHg；左心室射血分数34%。予吸氧、心电监护、双联抗血小板治疗、呋塞米及托拉塞米利尿后，患者仍气短，双下肢仍水肿。遂加用重组人B型利钠肽（商品名新活素）0.0075mg·kg-1·min-1，以改善呼吸困难，增强利尿。给予上述药物后，患者气短较前明显好转，夜间可平卧，双下肢水肿减轻。考虑患者心脏负荷重，请产科、麻醉科和重症医学科多学科会诊后，建议患者行剖宫产手术。术前5d停用氯吡格雷，加用低分子肝素钙抗凝。2018年6月11日在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术（横切口），术中患者生命体征平稳，输液550ml。患者成功娩出女活婴1名，新生儿体重1660g，Apgar评分1min10分。患者产后出血300ml。术后予呼吸机辅助呼吸、抗血小板、纠正心力衰竭和调脂等治疗，于6月22日好转出院。出院1个月随访，新生儿生命体征平稳，一般情况良好，患者无胸憋和气短等不适。
讨论
急性心肌梗死是临床常见急危重症，但是孕妇发生急性心肌梗死罕见，发病率为3~6/10万次分娩，心肌梗死后孕产妇死亡率为5%~10%[1]。除了吸烟、高血压、血脂异常和家族史等传统危险性因素外，妊娠患者的高凝状态、高孕酮水平和先兆子痫等危险因素也是孕妇发生急性心肌梗死的重要危险因素，并且随着年龄增大，其发生率也会增高。Bush等[2]的研究显示，随着年龄增大，孕妇发生急性心肌梗死的风险逐渐增加（30~35岁，OR=9.5；≥40岁，OR=22.3）。Roth和Elkayam[3]的荟萃分析显示，在发生急性心肌梗死的103例孕妇中，72%的孕妇年龄>30岁，38%的孕妇年龄>35岁，年龄>35岁与孕妇发生急性心肌梗死相关。
血运重建是急性心肌梗死患者的重要治疗手段，对于发生急性心肌梗死的孕妇，溶栓可能会导致孕妇出血风险增加，因此通常为禁忌证，PCI可作为此类患者的首选。冠状动脉造影检查中胎儿受到的放射当量约为1.5mGy，PCI中胎儿受到的放射当量约为3mGy，目前并无证据表明胎儿辐射暴露<50mGy时会有畸形、智力障碍和生长受限风险[1]。为了尽可能减少孕妇及胎儿受到的辐射量，应由经验丰富的PCI术者在对孕妇腹部进行保护的情况下尽快完成手术。对孕妇发生急性心肌梗死和心力衰竭的药物治疗，目前还没有统一的治疗建议。对于PCI术后的妊娠患者，双联抗血小板治疗时间及药物选择仍无统一标准。一方面，抗血小板药物可能增加患者产时、产后大出血及胎儿颅内出血等不良事件风险；另一方面，置入药物洗脱支架后若不进行双联抗血小板治疗，则有可能出现支架内血栓形成等严重情况。因此，在临床上对于此类患者的抗血小板治疗需权衡利弊。一项随机研究表明，孕中晚期妇女服用低剂量阿司匹林（60~150mg/d）对孕妇及胎儿是安全的[4]。但是，有指南建议应在分娩前停用阿司匹林4~7d以上[5]。对于氯吡格雷的使用仍存在争议，动物实验未表明其有致畸作用，但尚未进行人体试验。欧洲妊娠合并心血管病指南建议在绝对需要时可使用氯吡格雷，而替格瑞洛因可能对胎儿肝脏等有影响，因而不推荐使用。对发生急性心肌梗死的孕妇，PCI术中应尽可能使用新型药物洗脱支架，减少氯吡格雷的使用时间。在术后抗血小板治疗过程中，应密切监测患者的凝血功能及血小板情况，加强孕期产检，产前根据患者的具体情况酌情停用或调整药物剂量。低分子肝素不通过胎盘，无导致胎儿畸形的不良反应，但分娩前应停药12~24h以上[5]；β受体阻滞剂可导致胎儿心动过缓和呼吸抑制等不良反应，且能通过乳汁分泌；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对胎儿有致畸作用，应禁止使用[6]；他汀类药物的动物实验显示，其有导致胎儿骨骼发育异常的作用，也应禁止使用[7]；此类患者出现急性心力衰竭时，呋塞米相对安全，一般在肺瘀血时使用，可用于减少患者的容量负荷，但可减少胎盘血流量，使用时应注意。
对于此类患者终止妊娠的时机，应该根据患者心脏病妊娠风险分级及患者心功能分级情况综合考虑。发生急性心肌梗死的孕妇如果NYHA心功能分级为Ⅰ级，建议妊娠至34~35周时终止妊娠；而NYHA心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级者，则建议诊断后尽快终止妊娠[5]。本例患者高龄妊娠，合并血脂异常、吸烟及家族史等传统危险因素，发病风险较高，在急性起病状态下出现恶性心律失常，应将急诊PCI作为再灌注治疗的首选手段。患者在置入药物洗脱支架后常规予双联抗血小板治疗，治疗过程中未出现出血等不良事件。患者于PCI术后3个月再次出现心力衰竭症状，NYHA心功能分级为Ⅲ级，且妊娠33+周，根据指南推荐应考虑终止妊娠[5]。对于NYHA心功能分级≥Ⅲ级者，应考虑选择剖宫产手术。在患者围手术期，应综合考量出血及血栓风险。本例患者仅停用氯吡格雷，且为避免支架内血栓形成，使用低分子肝素抗凝，并于术前停药24h以上。同时，本例患者孕晚期在襻利尿剂纠正心力衰竭疗效不佳的情况下，使用重组人B型利钠肽治疗心力衰竭效果明显，但在使用过程应根据患者血压以最小剂量维持给药，以避免低血压影响重要器官及胎盘灌注。