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预防心梗 改善预后这些药物不能少!

作者:岭南心血管病杂志发布时间:2019-03-04 21:02浏览:

 冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。虽然治疗冠心病的方式有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥手术(CABG)等,但药物治疗仍是冠心病治疗的基础。目前指南推荐减轻症状及改善缺血的药物与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用。
 
此前,我们介绍了冠心病减轻症状及改善缺血的药物,今天为大家介绍的预防心肌梗死和改善预后的药物。预防心肌梗死和改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II抑制剂(ARB)。
 
阿司匹林
 
阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者如无用药禁忌证均应长期服用。随机对照试验证实了稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。
 
氯吡格雷
 
氯吡格雷为P2Y12受体抑制剂,通过选择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体而阻断ADP依赖激活的血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa复合物,有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择,包括择期PCI患者。
 
替格瑞洛
 
替格瑞洛为新型P2Y12受体抑制剂,该药不需经肝脏代谢,直接作用于血小板ADP受体起效。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者,但既往有脑出血病史的患者禁用。
 
β受体阻滞剂
 
多项荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂(如普萘洛尔)心脏保护作用较差,不宜选用。
 
他汀类药物
 
多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明,他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平,并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L(100mg/dl)。对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征),治疗目标应为LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)。对于急性冠脉综合征患者,近期制定的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》推荐,主要达标值为LDL-C水平降至1.8mmol/L(70mg/dl)。此外,专家组认为LDL-C水平<1.4mmol/L(55mg/dl)可能对改善预后更加有益,因此可将其作为可选择的达标值,以适应血脂水平能被降至很低的患者。
 
ACEI/ARB
 
鉴于此前的临床试验证实所有的冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,目前指南认为对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。对于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。
 
药物治疗指南建议
 
I类:
 
(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史)的患者口服阿司匹林(证据水平A);
 
(2)所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C目标值<2.60mmol/L(100mg/dl)(证据水平A)。所有急性冠脉综合征患者,LDL-C目标值降至1.8mmol/L(70mg/dl)(证据水平A);
 
(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者,使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代(证据水平A);
 
(4)心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
 
IIa类:
 
(1)有明确冠状动脉疾病的患者应使用ACEI(证据水平B);
 
(2)对于不能使用阿司匹林的患者,如阿司匹林过敏者,可使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B);
 
(3)对于急性冠脉综合征后稳定的患者,在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.38mmol/L,能够中度减少心血管事件(证据水平B)。
 
IIb类:
 
糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。