2018年10月11日，第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2018）在北京国家会议中心拉开帷幕。会上，本届长城会主席、中国医学科学院阜外医院的张健教授结合指南变迁分享了心衰药物治疗的进展。
急性心衰的药物治疗进展
欧洲指南对急性心衰患者的药物管理给予了非常好的推荐：
1.利尿剂：在治疗心衰中成为改善症状、缓解病情的最基本的一线药物（I，C）；
2.血管扩张剂：建议静脉用血管扩张剂以缓解收缩压≥90mmHg（或无症状的低血压）的急性心衰患者的症状，用药期间建议多次监测患者症状和血压（IIa，B）；对于考虑由β受体阻滞剂引起的低血压及低灌注，可考虑静脉泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗β受体阻滞剂的作用（IIb，C）；出于安全考虑，对于无低血压或低灌注的患者，不推荐使用正性肌力药物（II，A）；
3.升压药物：对于心原性休克的患者，即使已经使用了正性肌力药物，仍可考虑应用升压药（首选去甲肾上腺素）以升高血压并维持重要器官的灌注（IIb，B）；
4.血栓栓塞预防：对于未行抗凝治疗且无抗凝禁忌证的患者，建议进行血栓栓塞预防（如应用低分子肝素）以减少深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的风险（I，B）；
5．其他药物：对于需紧急控制心室率的房颤患者，地高辛和／或β受体阻滞剂应作为一线治疗药物（IIa，C），也可考虑应用胺碘酮（IIb，B）。
在此基础上，还有一些新药进入临床：
1.重组人BNP，国产同类药物为新活素。研究表明，奈西立肽组6小时和24小时可明显或中度改善呼吸困难。重组人BNP能改善患者症状，但不能改善预后。
2.托伐普坦。在我国进行的随机双盲、多中心、安慰剂对照临床研究明确证实，对于非低钠血症的心原性水肿患者，托伐普坦明显减低了患者的体重，利尿效果更好。
3.左西孟旦。研究显示，左西孟旦明显降低ADHF患者的PCWP，改善呼吸困难。
此外，还有一些具有潜在价值的药物，如肌球蛋白激动剂。临床研究表明，肌球蛋白激动剂能降低左室内径和容积，降低心率和NT-proBNP水平。肌球蛋白激动剂能延长收缩期增加心排量，不增加细胞钙离子负荷，不增加心肌耗氧量，是一种比较有潜力的正性肌力作用药物。
慢性心衰的药物治疗进展
除了传统的“金三角”药物外，慢性心衰的药物治疗进展主要体现在ARNI和伊伐布雷定在改善预后中的应用。改善症状的药物主要有利尿剂和地高辛。针对ACEI与β受体阻滞剂的应用先后问题，指南建议尽早合用这两类药物。China-HF研究显示，我国急性失代偿心衰患者院前指南推荐药物使用率低，达靶剂量情况不理想。
从试验走向临床的新药和正在开展的研究如下：
1.PARADIGM-HF研究显示，ARNI明显降低终点事件，降低心血管病死亡率、心衰再住院率以及全因死亡。2016ESC心衰指南和2016ACC/AHA/HFSA指南对ARNI作I类推荐，即将公布的2018中国心衰诊断和治疗指南也将作I类推荐。Titration研究表明，大于70％的患者未发生任何给药中断或向下滴定剂量达到并维持沙库巴曲缬沙坦靶剂量；血压较高的患者更多达到靶剂量。因此，在临床应用中应关注靶剂量对患者血压水平的影响。
2.SHIFT研究证实了伊伐布雷定组主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18％（P＜0.0001）。伊伐布雷定适用于窦性心律的HFrEF患者，指南推荐：使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍＞70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV级）（IIa，B）。
3.在HFpEF治疗方面，PARAMOUNT研究表明，对于HFpEF患者应用ARNI能明显降低左房内径，NT-proBNP水平明显下降。由于纳入病例数较少，仍需大规模临床研究证实ARNI对HFpEF患者的作用。Edify研究则表明，伊伐布雷定未能改善HFpEF患者的E/E’、6分钟步行距离和NT-proBNP水平。
4.Athena-HF研究旨在探讨大剂量螺内酯的安全性和有效性。结果显示，96小时组的NT-proBNP与基线水平的变化无差异，未改变30天全因死亡或心衰住院率。
小结
近十几年中，心衰的药物治疗进展较大，新药的问世和大量临床研究的推进在改写指南的同时，也为心衰患者的治疗带来了希望。随着中药临床研究的开展，心衰患者将拥有更多治疗选择。