室性心律失常的范围较广，包括致命的高风险室颤和低风险室性早搏等。目前，关于诊断和治疗策略的国际指南只针对危及生命的室性心律失常，而对于多数低风险的室性心律失常则很少涉及，这些患者可能将采取个体化治疗方案。在最近举行的第16届心房颤动国际论坛（CAFS2018）上，来自南京医科大学第一附属医院的曹克将教授分享了室性早搏与非持续性室速（NSVT）的药物治疗策略。
不伴有明确器质性心脏病的室性早搏
不伴有明确器质性心脏病的室性早搏临床特点如下：室性早搏多起源于心室流出道；QRS波呈束支阻滞样图形；室性早搏多为单形；多不引起明显症状，病程自限；无冠心病、ARVC等明显器质性心脏病证据；预后大多良好，但频繁发作、药物治疗无效时可导致心肌病。室性早搏的危险分层决定了其治疗策略。室性早搏的风险取决于：患者有无严重的器质性心脏病；心功能状态；有无遗传性离子通道病；有无电解质紊乱（低钾）；药物过量（洋地黄、抗心律失常药物）。研究显示，室性早搏负荷24％时，其介导性心肌病的发生风险最大。
NSVT的风险
NSVT患者的风险评估应结合年龄、患者总体情况、服药情况、家族人员有无猝死和晕厥史、电解质紊乱、代谢失衡以及药物的致心律失常效应等因素进行综合考虑。40岁以下的NSVT患者应考虑非缺血性原因，包括高血压、瓣膜病、心肌病、离子通道病以及其他早期复极化综合征等。运动时出现、尤其在恢复期出现的NSVT可能增加死亡率，这可能是基础心脏病的一种提示。如果患者无基础心脏病和遗传性心律失常的证据存在，其风险就低，可不予以治疗（除非患者有明显的症状）。NSVT可使心功能减低、心肌肥厚等患者的死亡风险增加。
NSVT常发生在无器质性心脏疾病的专业运动员中，目前认为这是长期运动引起的反应。健康人群发作的单形性NSVT主要起源于心室流出道，其多由肾上腺素能受体介导，对腺苷或维拉帕米等敏感。特发性NSVT起源于RVOT者占70％～80％；起源于LVOT者占20％～30％。Purkinje纤维网络的微折返可能会产生NSVT。
冠状动脉疾病室性早搏与NSVT
对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NS-ACS）患者，发病48小时后出现NSVT常提示心血管死亡及猝死风险明显增加，特别是当NSVT出现于心肌缺血发作时。在NSTEMI患者中，有18％～25％的患者入院后2～9天内发生NSVT，即使是4～7次的短暂VT发作，也是一年内发生心原性猝死的独立危险因素。MERLIN-TIMI-36研究发现，入院后48小时出现NSVT的患者心原性猝死发生率较对照组增加了2倍。
AMI后第一个24小时常有NSVT发作，45％的未溶栓患者发生NSVT，75％的再灌注患者发生NSVT。心肌梗死后7天内，NSVT检出率约为6.8％～13.4％。急性心肌缺血是多形性室速的明确病因，而心梗所致的瘢痕可引起SVT/NSVT。对于急性STEMI患者，发病13～24小时内出现的NSVT提示预后不佳。有研究认为，NSVT并不是AMI患者发生SCD以及增加长期死亡率的独立预测因素。
左心室功能异常和心衰患者的室性早搏与NSVT
对于LVEF介于30％～40％之间的缺血性和非缺血性心肌病心衰患者而言，NSVT患病率为30％～80％。在DCM患者中，NSVT检出率为40％～50％。迄今尚无有力的数据表明NSVT在心衰患者中的预后意义。GESICA-GEMA研究认为，NSVT是LVEF＜35％的心衰患者全因死亡率的独立预测因子。Marburg研究认为，LVEF是病毒性心肌病中预测主要心律失常事件的指标。伴有NSVT且LVEF＜30％的患者发生心律失常的风险是不伴有NSVT且LVEF＞30％患者的8倍。
肥厚型心肌病患者室性早搏与NSVT
20％～30％的HCM患者可发生NSVT，而这部分人群中80％的患者有心脏骤停史。动态心电图监测到频繁和延长的（10次）NSVT发作，最可能会预测HCM患者发生猝死的风险增加，这在年轻患者中的预测意义尤为显著。联合应用延迟增强MRI或二维超声心动图，可检测心肌纤维化，从而提高NSVT的检出率。研究认为，NSVT，而非心肌纤维化，是HCM患者独立的预测心脏性猝死的指标。
室性早搏的药物治疗
对于急性心肌缺血时室性早搏患者，在血运重建后，如果患者仍发生室性早搏，可给予抗心律失常药物治疗，如β受体阻滞剂和胺碘酮，也可给予镁制剂稳定细胞膜，增强抗室性心律失常的治疗效果。对于陈旧性心梗时室性早搏患者，不推荐对无症状的室性早搏给予β受体阻滞剂以外的其他类型AAD治疗。对于心衰室性早搏患者，若无明显症状，无需给予AAD治疗；频发且有症状者，首选β受体阻滞剂，必要时应用或联合胺碘酮；禁用Ic类AAD。
研究显示，心脏结构正常的儿童较少频发室性早搏。随着儿童的成长，起源于左室的室性早搏往往消失，这类儿童无需进行强烈干预，包括药物治疗和导管消融；起源于右室的室性早搏则多存在，这类儿童应长期随访，包括左心功能的监测，尤其警惕右室心肌病室性早搏。
抗心律失常药物应用不规范问题
1.抗心律失常药物应用过度
对于无症状、无结构性心脏病、无心功能不全、低负荷的特发性室性早搏患者，长期给予大剂量副作用较大的抗心律失常药物治疗，如胺碘酮等；对于上述患者的非持续性室速给予两种或两种以上的抗心律失常药物。
2.应用抗心律失常药物剂量过大或过小
过高估计患者室性心律失常的风险，给予超大剂量的抗心律失常药物，如普罗帕酮＞2000mg／天；过度担心抗心律失常药物的副作用，每天的药物维持量明显低于治疗维持量，如胺碘酮100mg／隔日；有窦房结功能异常和房室传导功能障碍的患者给予大剂量抗心律失常药物，导致不良后果。
3.忽视或过度担心抗心律失常药物的副作用
例如：特发性室性心律失常给予可达龙；幼儿和儿童室性早搏给予可达龙；多度担心可达龙的副作用，拒绝应用该药物。
4.不考虑患者的基础心脏病和心功能状态
例如：缺血性心脏病应用Ic类抗心律失常药物，如普罗帕酮；心衰患者使用维拉帕米、索他洛尔、普罗帕酮等；Brugada综合征患者应用普罗帕酮；LQTS患者应用延长QT间期的Ⅲ类抗心律失常药物。
5.联合应用抗心律失常药物不规范
难治性室性心律失常往往需要抗心律失常药物的联合应用，联合的原则为非同类联合、作用机制不同的药物联合。三种以上抗心律失常药物联合应用，将导致副作用增加，甚至造成严重后果。
小结
不伴有器质性心脏病的室性早搏，多不引起明显症状，病程自限，是否治疗取决于有无症状和负荷量。NSVT可发生在看似健康的人群，也可发生在有明显心脏病的患者中；对于无心脏病者，其预后仍存在争议。室性早搏和NSVT的药物治疗可改善症状和可能的预后，但需考虑到药物的副作用