动脉粥样硬化是引起缺血性卒中的主要病因，超过80%的脑卒中与动脉粥样硬化相关。目前，脑动脉粥样硬化更多的是靠药物治疗，外科治疗包括搭桥支架等。有关药物治疗和外科之间的对比研究，这些研究结果是否给外科治疗带来打击？在2018年中国脑卒中大会，来自上海长海医院的黄清海教授就动脉粥样硬化脑血管病精准外科治疗做了精彩的分享。
最佳药物治疗VS球扩支架成形术
SAMMPRIS研究是迄今为止首个前瞻性随机对照试验，该研究纳入451例30天内的非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70%到99%，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架植入术，其中积极药物治疗组还包括了氯吡格雷和ASA治疗90天，降压，降脂，控血糖以及生活方式的改变。
SAMMPRIS结果分析，不管是随访30天1年还是3年，积极的药物治疗要优于联合Wingspan支架植入术的治疗。研究结果结果发表后，紧接着在2015年发表于JAMA杂志的一项研究，旨在对比最佳药物治疗和球扩支架成形术的治疗疗效。研究收纳了12例症状性ICA狭窄患者，支架组59例，药物治疗组53例。围手术期安全性主要指标24.1%:9.4%(P=0.05)，围手术期出血发生率为8.6%:none(p=0.06)。1年随访卒中和T1A发生率为36.2%:15.1%(P=0.02)。研究结果显示，不支持症状性CAS患者使用球扩支架治疗。
然而，上述两项研究不应该被视为颅内动脉支架的“终结者”。
椎动脉狭窄:药物治疗VS支架植入
2015年发表于Lancet杂志的一项研究对比了在椎动脉狭窄患者中，药物治疗VS支架植入的治疗疗效。该研究纳入了7家中心，入组115例症状性椎动脉50%狭窄，介入组终点事件率5%(vs药物组2%)。研究结果显示，介入组30天围手术期与血管相关的并发症率为5%，药物组3年累积复发责任血管卒中率为7%。
血管搭桥：颅外/内动脉搭桥可能获益
2015年发表于NeurolMed杂志的来自日本的颅外-颅内动脉搭桥试验，研究结果显示，ICA/MCA的狭窄/闭塞导致的轻中度CBF障碍的症状性患者，单纯接受药物治疗其预后良好。CBF<80%和CVR<10%的患者，颅外一颅内动脉搭桥手术可能获益。
此外，2011年发表于JAMA杂志的一项研究，旨在肌颅内外搭桥+药物VS单纯药物治疗的疗效。该研究收纳了来自49个中心，195例ICA闭塞患者，缺血事件21.0%vs22.7%(p=0.78)。研究结果显示，颅内外搭桥手术相比药物未降低复发同侧卒中风险。
颅内动脉狭窄一后SAMMPRIS时代！
2013年BiomedResInt杂志的一项荟萃分析，收纳了来自2011-2013年的19篇报道，共2196例患者2314处病变。研究结果显示，手术成功率98%(87-100%)，围手术期缺血事件发生率9.4%(0-25%），症状性支架内再狭窄2.7%(0-11.1%)。
颅内动脉狭窄的术前评估
由于颅内动脉管径小、管壁薄、血管走形迂曲、周围缺少组织支撑，且对术者技术要求较高。颅内动脉狭隘的术前评估包括狭窄部位，狭窄程度，狭窄导致血流动力学改变（前向血流，侧枝代偿，远端脑组织灌注），病变部位管壁（斑块负荷，斑块性质）。
磁共振管壁成像
2006年发表于Neurology杂志的一项研究，该研究纳入169例181个颅内症状性狭窄进行了支架治疗，穿支卒中发生率为3%(5例,MCA2,BA2,VA1),4例发生在术中，1例发生在术后10小时，但12个月时mRS均小于等于1。研究结果显示，术前有狭窄段临近穿支卒中(PIAS)的患者的PS发生率为8.2%，显著高于对照组的0.8%。
TCD
颅内动脉狭窄和闭塞的诊断，血管高危事件患者的筛查，脑侧支循环的判断和微栓子监测。在颅内动脉狭窄的术前评估中，剔除介入手术高危患者，穿支，血管细，长病变，成角病变和近端扭曲。
术前药物准备
最近，关于冠心病的一项涉及9个研究9685例患者的芸萃分析显示与非携带者相比携带1个和2个CYP2C19功能缺失等位基因患者出现心血管死亡、心肌梗死或缺血性中风的风险增高55%和76%。此外，与非携带者相比，携带1个和2个CYP2C19功能缺失等位基因患者出现支架血栓的风险增加2.67和3.97倍。因此，携带*17的患者在服用氯吡格雷时应密切注意出血风险。因为中国汉族人CYP2C19*17等位基因频率很低(<1%)，CYP2C19*17对中国人氯吡格雷抗血小板治疗的影响应该不大。
此外，目标狭窄引起远端低灌注。对1985-2007年间，关于“血流动力学障碍、低灌注、颅内外搭桥”的文献进行系统回顾。共计42篇文献2989例患者，重度血流动力学障碍的患者发生脑梗死的概率显著高于轻度的患者。研究结果显示，提示需要根据血流动力学区分患者来进行治疗。
如何选择颅内动脉狭窄的治疗决策？
不同类型支架治疗颅内狭窄的安全性，疗效以及成功率都不同。Enterprise和Solitaire更多用于狭窄程度重、病变较长、累及分叉、病变血管迂曲的病例，后循环运用比例相对较高。此外，2016年发表于Neurosurg杂志的一项单中心前瞻性研究，24例病人，前循环占75%，平均术前狭窄80.1%，球囊扩张后残留狭窄平均为54.6%。球囊的直径选择为正常血管直径的50-70%，围手术期终点事件率为0，1年同侧卒中5.55%。
综上所述，随着影像学和分子生物学发展，人们对疾病的认识有所提高。正规药物治疗仍然有症状加重或新症状，目标狭窄引起远端低灌注，剔除介入手术高危患者（穿支、血管细、长病变、成角病变、近端扭曲），需要更安全有效的介入治疗策略和术中操作。规范化培训和医生经验的积累，围手术期评估和处理需要进一步的改进。