(一)院内身体活动或运动指导
冠心病常有不可预期风险，很多人误以为冠心病患者需静养，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等的荟萃分析调查运动对急性ST段抬高心肌梗死患者预后的作用，共纳入647例患者，结果显示，病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程，改善心功能。此外，卧床静养可加重患者对预后的恐惧和担忧，容易发生体位性低血压、运动耐量减低以及血栓栓塞并发症。病情稳定的患者早期活动有利于增强自信心，避免血栓栓塞并发症，促进患者早日恢复日常活动能力，促进心功能的恢复。
住院患者开始康复的指征包括：
过去8h内没有新的或再发胸痛；
肌钙蛋白水平无进一步升高；
没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音)；
过去8h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；
静息心率50～100次/min；
静息血压90～150/60～100mmHg；
血氧饱和度>95%；
住院患者避免或停止运动的指征包括：
运动时心率增加>20次/min；
舒张压≥110mmHg；
与静息时比较收缩压升高>40mmHg以上，或收缩压下降>10mmHg；
明显的室性和房性心动过速；
二或三度房室传导阻滞；
心电图有ST段动态改变；
存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等；
住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。如活动时没有出现不良反应，可循序渐进到患者能耐受水平，如活动时出现不良反应，无论坐位和站位，都需终止运动，重新从低一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。
住院期4步早期运动和日常生活指导计划：
(1)适应证：
入院后8h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率50～90次/min，血压90～150/60～100mmHg，呼吸16～24次/min，血氧饱和度95%以上。
(2)功能锻炼方案：
A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。下午取床旁坐位和站立5min。B级：上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min。C级：在床旁行走10min/次，2次/d。D级：在病室内活动，10min/次，2次/d。
(3)活动观察内容：
连接心电监测设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧饱和度<95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。
出院前应对每例冠心病患者均进行运动负荷试验评估，目的是评估患者出院后的活动风险，为患者出院后的日常活动提供建议，同时提供出院后运动指导。评估时间：急性心肌梗死发病7d后，支架置入术24h后，冠状动脉旁路移植术7d后。
(二)院外身体活动或运动指导
1．适应证：
急性ST段抬高心肌梗死；
非ST段抬高急性冠状动脉综合征；
稳定性心绞痛；
冠状动脉旁路移植术后；
冠状动脉支架置入术后；
缺血性心肌病和心脏猝死综合征；
2．禁忌证：
不稳定性心绞痛；
安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg；
直立后血压下降>20mmHg并伴有症状；
重度主动脉瓣狭窄；
急性全身疾病或发热；
未控制的房性或室性心律失常；
未控制的窦性心动过速(>120次/min)；
未控制的心力衰竭；
三度房室传导阻滞且未置入起搏器；
活动性心包炎或心肌炎；
血栓性静脉炎；
近期血栓栓塞；
安静时ST段压低或抬高(>2mm)；
严重的可限制运动能力的运动系统异常；
其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。
3．康复时机和持续时间：
患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证，大多数患者可在出院后1～3周内开始运动康复。建议患者出院后参加院内门诊心脏康复项目，即患者定期回到医院，参加有医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。如患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6～18次(或至出院后1个月)，中危患者至少参加心电监护下运动12～24次(或至出院后2个月)，高危患者至少参加心电监护下运动18～36次(或至出院后3个月)。
完成院内门诊运动康复计划的患者，已经获得相关运动技能，养成运动习惯，掌握危险因素控制相关知识，建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监测系统保证运动安全性和运动效果，同时定期(每3～6个月)回到医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方(运动处方的制定程序见下图)。
运动处方的制定流程
经典心脏康复运动程序包括如下3个步骤：
(1)第一步：准备活动。
即热身运动，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5～10min。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，帮助患者为高强度锻炼阶段做准备，通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。
(2)第二步：训练阶段。
包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等，总时间30～60min。其中，有氧运动是基础，抗阻运动和柔韧性运动是补充。
(1)有氧运动。
①类型：常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯，以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动，建议以步行为主。每次运动时间为10～60min。
②时间：经历心血管事件的患者建议初始运动从15min开始，包括热身运动和放松运动各5min，运动训练5min/次，根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况，每周增加1～5min的有氧运动时间。
③频率：运动频率3～5次/周。
④强度：为使患者获得心血管健康或体能益处，推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如40%～60%的峰值摄氧量，或接近无氧阈时的心率值，或40%～60%的最大心率)。建议患者开始运动从50%的峰值摄氧量或最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80%的峰值摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法推荐达到11～13级，对于运动低危的患者可以短时间接受14～16级。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。
除持续有氧运动外，间歇性运动训练即患者交替进行高强度和低中强度运动，比持续性运动强度的方法可更快提高身体功能储备，更有效地改善与心血管疾病相关的代谢因素。另外，需在心脏康复医师监测下运动。
随着患者运动能力增强，为达最佳运动效果运动处方需不断调整，建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力，根据运动试验结果调整运动处方，以后可每6～12个月评估患者的心肺运动耐力。
(2)抗阻运动。①类型。
抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练，常用的方法有如下3种：徒手运动训练，包括克服自身体质量(如俯卧撑)、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；运动器械，包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器和弹力带等；自制器械，包括不同重量的沙袋和500ml矿泉水瓶等。运动器械训练受场地和经费限制，徒手运动训练、弹力带和自制器械都是同样有效的抗阻训练形式，有利于患者在家庭或社区开展运动训练指导。
②频率。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练8～10个肌群，每个肌群每次训练1～4组，从1组开始循序渐进，每组10～15次，组间休息2～3min。老年人可以增加每组重复次数(如15～25次/组)，减少训练次数至1～2组。
③时间。每周应对每个肌群训练2～3次，同一肌群练习时间应间隔至少48h。
④强度。应注意训练前必须有5～10min的有氧运动热身，推荐初始运动强度，上肢为一次最大负荷量(即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，仅1次重复能举起的最大重量)的30%～40%，下肢为一次最大负荷量的50%～60%，通常抗阻运动的最大运动强度不超过一次最大负荷量的80%。Borg评分是一个简单实用的评估运动强度的方法，推荐运动强度为11～13分。切记运动过程中的正确呼吸方式，举起时呼气，放下时吸气，避免屏气动作。
⑤抗阻运动的时期选择。如果无禁忌证，康复早期可开始关节活动范围内的肌肉活动和1～3kg重量的抗阻训练，促进患者体能尽快恢复。常规的抗阻训练是指患者能举起≥50%一次最大负荷量的训练，它要求在经皮冠状动脉介入治疗后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；冠状动脉旁路移植术后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。
(3)柔韧性运动
老年人和心血管病患者柔韧性差，使日常生活活动能力降低，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的柔韧性尤其重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6～15s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，每周3～5次。
(4)神经肌肉训练
其包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人摔倒的危险性增高，建议将神经肌肉训练作为心血管病老年患者综合提高体适能和预防摔倒的重要内容。活动形式包括太极拳、蛇形走、单腿站立和直线走等。活动频率：每周2～3次。
(3)第三步：放松运动
放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过让运动强度逐渐降低，可以保证血液的再分布，减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。
患者恢复工作的指导：
恢复工作指导包括评估和运动处方两部分：
评估内容除上述提到的运动风险评估外，评估患者的工作特点也很重要，包括评估工作环境、工作时用到的肌肉群、涉及肌肉力量和耐力的工作要求、工作时进行的主要活动、高代谢需求与低代谢需求的时间比、环境因素以及8h工作的平均代谢需求是否超过最大摄氧量的50%。
根据运动负荷试验结果获得患者的体能信息，结合下表提供的各种活动的能量消耗水平和患者的工作特点，判断患者是否可以恢复正常工作；运动处方除给予合适的运动强度外，运动形式建议选择与工作中用到的肌肉群相同的运动，设定的运动方式尽可能模拟工作中的活动模式，包括抗阻运动和有氧训练，如工作中有环境压力，应让患者了解适当的注意事项，监测在相似的工作环境中的生理反应