1.社区心肺康复概述
由于心肺疾病患者数量巨大，大型医院难以解决所有患者的康复问题，大部分患者需要便捷、经济的康复方式，社区心肺康复成为必然趋势，社区心肺康复，是心肺疾病社区防冶的理想模式。社区心肺康复的终极目标是让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我管理健康和慢性病。
2.社区心肺康复流程
3.社区心肺康复评定
3.1体力活动危险分层
3.2评定方式选择策略
3.2.1常规评估
患者在入选社区医院心肺康复前，需进行以下常规评估:①一般检测与评估收集病史及功能评估，包括静态心肺功能、一般性检查、生活质量及精神心理评估、药物饮食评估等。②有氧运动能力评估包括极量、次极量和症状限制性运动试验等。③骨骼肌力量评估。④其他包括柔韧性评估、协调性评估、平衡能力评估等。
3.2.2运动前常规检测:
每次运动前常规检测如下内容，但不仅限于此:①患者上次就诊后疾病史;②心率和节律;③当有指征时的心电图;④血压;⑤体重;⑥用药顺应性。
3.2.3社区心肺功能评定特点（略）
3.2.4心肺康复评定相关量表:如主观用力程度计分表、肺通气功能表。
3.2.56分钟步行试验:(1)适应症:心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较;心力衰竭和心血管病患者功能状态评价;心力衰竭和肺动脉高压患者心血管事件发生和死亡风险的预测。(2)禁忌症:①绝对禁忌症:近1个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死。②相对禁忌症:静息心率＞120bpm，收缩压＞180mmHg，舒张压＞100mmHg。③测试过程中，下列情况应终止测试:胸痛;难以忍受的呼吸困难;下肢痉挛;步履蹒跚;虚汗;面色苍白;患者无法耐受。(3)心肺功能评价等级:①1级:＜300m;②2级:300～374.9m;③3级:375～449.5m;④4级:＞450m。
3.2.6心电图负荷试验:(1)适应症:有应用需求，同时病情稳定，无明显步态和骨关节异常，无感染及活动性疾病，精神正常以及主观上愿意接受检查，并能主动配合者均为适用人群。如果有下肢关节或肌肉异常，可采用上肢运动来进行试验。(2)禁忌症:病情不稳定属于禁忌症。临床上稳定与不稳定是相对的，其判定取决于医师和技师的经验和水平，以及实验室设备和设施条件。(3)常用试验方案:①活动平板试验；③手摇车试验；④等长收缩试验。
3.2.7心肺运动试验
3.2.8Borg评分:对自我理解的用力程度进行计分。(1)一般检测与评估:①病史；②功能评估。(2)有氧运动能力评估:以下为常用有氧运动能力评估方法:6分钟步行试验、心电运动试验、心肺运动试验、递增负荷步行试验。(3)其他相关评估(见运动相关功能评估)。
3.2.9肺功能评定:(1)小气道功能评价:①最大呼气流量－容积曲线以肺活量的V75%、V50%、V25%时的流量为定量指标，是最常用的方法，表现在V75%正常，用力肺活量正常，最大通气量正常，而V50%、V25%下降;高肺容积曲线基本正常，低肺容积曲线出现凹陷性表现;②闭合容量;③等流量容积;④最大呼气中期流速;⑤动态顺应性;⑥阻力测定。(2)阻塞性通气功能障碍:指气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。FEV1是诊断中重度气流受限的良好指标，吸入支气管扩张剂后FEV1＜80%预计值，且FEV1/FVC%＜70%为确诊不可逆气流受限的金标准。(3)限制性肺功能障碍:典型肺功能体征为深吸气量下降，导致VC与TLC下降，流量相对增高，ＲV与FＲC减少，MVV下降。(4)弥散功能障碍:①单次呼吸法优点为易操作、重复性好，精确性为中等，测定时需屏气10秒。②恒定状态法。③重复呼吸法。
3.2.10运动相关功能评定:(1)关节活动度:有多种具体测定方法，也有多种测量工具，如量角器、电子角度测量计、皮尺等，必要时可通过X线片或摄像机拍摄进行测量分析。皮尺一般用于特殊部位的测量，如脊柱活动度、手指活动度等。临床最常用量角器测量。(2)肌力:肌力测定一般通过徒手肌力评定法(MMT)，可随时简单施行。(3)肌张力；4)柔韧；(5)平衡：常用平衡能力评估:单腿直立平衡试验，功能性前伸试验，起身行走试验。
3.2.11膈肌功能评定（略）
3.2.12心理睡眠评定:(1)心理评定:①自评量表:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)由W.KZungf于1965及1971编制，不仅可以帮助判断是否存在抑郁、焦虑症状，还可以判定抑郁程度的轻重，是目前我国医护人员使用得最多的评估情绪的量表。综合医院焦虑抑郁量表(HADS)由ZigmondAS与SnaithＲP于1983年创制，多用于综合医院患者中焦虑、抑郁情绪的筛查。国外临床非精神科使用此种量表较多，本量表条目少但针对性好，费时少，5分钟左右，具有简便有效特点，推荐用于患者心理筛查及干预效果评价。Beck抑郁问卷(BDI)由AaronT.Beck于1967年编制，之后进行过修改，适用于可能有抑郁倾向的个体，主要用于了解患者是否存在抑郁倾向以及抑郁程度，其测评时间为5～10分钟。②他评量表:汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，能较好地反映焦虑症状的严重程度。HAMD量表是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。以上两个量表均由经过训练的2名评定员进行联合检查，一般采用交谈和观察的方法，待检查结束后，2名评定员独立评分。每个量表需用10～15分钟完成。(2)睡眠评定:①主观评定工具:睡眠日记:以每天24小时为单元，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间2周(至少1周)。量表评估:常用的量表包括匹兹堡睡眠量表(PSQI)、失眠严重程度量表(ISI)、Epworth思睡量表(ESS)等。②客观评定工具:多导睡眠图(PSG)是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准。PSG适用于睡眠相关呼吸疾患(SＲBD)的常规诊断(标准)，通过PSG分析夜间呼吸、心率、血氧变化，也有助于心肺疾病的临床诊断和康复。多次睡眠潜伏期试验(MSLT)可用于客观评定患者日间觉醒程度和嗜睡倾向(指南)。体动记录仪(actigraphy)可用来评估昼夜节律失调性睡眠－觉醒障碍(指南)。
3.2.13营养状态评定:营养评定内容包括人体测量指标和实验室生化指标，人体学测量指标包括身高、体重、BMI指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂围和腓肠肌围，实验室生化指标包括血红蛋白、总蛋白、白蛋白和前白蛋白。此外营养评价量表内容越来越多的应用于临床，针对不同人群制定的营养评价量表的内容全面，操作简易，涉及患者的生活习惯、活动能力、疾病和用药、精神情况、膳食情况等。如微型营养评价法(MNA)，主观整体评价(SGA)、老年人营养量表(NUFFE)等。
4.社区心肺康复治疗技术
4.1社区心肺康复运动处方
4.1.1社区运动处方特点:①目的性强②计划性强③科学性强④针对性强⑤普及面广
4.1.2处方制定原则:运动处方的制定应以因人而异、实用有效、安全可行为原则，制定与人体生理学、运动学、医学基础相适应的个体化运动处方。
4.1.3运动类型:慢性呼吸障碍患者常伴有行动困难、氧耗量增加、氧摄取不足，易引起呼吸困难，呼吸肌的肌力、耐力下降，要想提高患者的运动能力，减轻呼吸困难，就要从提高患者的肌力和耐力入手。①肌力训练:如弹力带、哑铃操等可增强上肢的肌力，呼吸阻抗训练可增强呼吸肌的肌力。②耐力训练:耐力主要涉及大肌群运动，如步行、慢跑、游泳等。目前在肺康复训练中也多采用能够增强肌肉耐力的训练方式。
4.1.4代谢当量:代谢当量(METs)是能量代谢的一种方式。
4.1.5靶心率:为了安全和简便起见，中老年或慢性病患者人群，靶心率大致控制在(170－年龄)～(180－年龄)。
4.1.6无氧阈值:无氧阈值(AT)是人体在工作强度递增时，由有氧代谢供能开始转换成无氧代谢供能的临界点，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2。
4.1.7运动强度:
4.1.8注意事项:①有针对性地提出运动禁忌证。如心脏患者运动的禁忌症有:病情不稳定的心力衰竭和严重的心功有障碍;急性心包炎、心肌炎、心内膜炎;严重的心率失常;不稳定型、剧增型心绞痛，心肌梗死后不稳定期;严重的高血压;不稳定的血管栓塞性疾病等。②立即停止运动的指征。如心脏患者在运动中出现以下指征时应停止运动:运动时上身不适，运动中无力、头晕、气短，运动中或运动后关节疼痛或背痛等。③对运动量的监控提出具体的要求，以保证运动处方的有效和安全。④明确运动疗法与其他临床治疗的配合，如糖尿病患者的运动疗法须与药物治疗、饮食治疗相结合，以获得最佳的治疗效果。⑤力量练习不应引起明显疼痛。⑥力量练习前、后应做充分的准备活动及放松整理活动。⑦注意肌肉等长收缩引起的血压升高反应及闭气用力时心血管的负荷增加。有轻度高血压、冠心病或其他心血管系统疾病的患者，应慎做力量练习;较严重者忌做力量练习。
4.2物理治疗
4.2.1运动耐力训练:被广泛建议作为冠心病患者的康复项目。运动处方由医师、治疗师等给患者按年龄、性别、心肺功能状态等采用处方形式制定的系统化、个性化运动方案。
4.2.2呼吸肌训练:主要是增加最大呼气肌和吸气肌的肌力、耐力，从而有助于肺泡排空，并改善肺泡侧支通气和小气道分泌物向大气道引流。
4.2.3胸部扩张训练:通过加强胸廓的运动，有助于肺组织膨胀、扩张，增加肺容量，有助于促进过量支气管分泌物的排出，改善通气－灌注关系，增加肺通气量。
4.2.4呼吸再训练:①重建生理呼吸模式；②缩唇呼吸；③暗示呼吸法；④缓慢呼吸。
4.2.5胸廓活动度及纠正驼背姿势练习。
4.2.6清除气道分泌物:气道分泌物的清除至关重要，因为周边气道分泌物潴留引起慢性阻塞性肺疾病加重，有效咳嗽和体位引流排痰技术有利于清除气道分泌物。①有效咳嗽:具体训练步骤:深吸气、暂停;放松呼气;重复以上程序;深吸气;腹肌收缩、两次连续咳嗽;结束。可以重复进行多次，直至分泌物排出。②体位引流排痰法:是指以支气管解剖为基础将身体摆放不同位置，利用地心引力的作用引流肺内容物、痰液至大气管，再配合正确的呼吸和咳痰方法，将分泌物排出。适用于神志清楚、体力较好支气管分泌物较多的老年人。体位引流的程序:湿化、雾化、稀释痰液;据患者情况摆放体位:身体呈放松姿势，借助床、枕头、毛巾等支托身体;胸部扩张训练，配合叩击震颤;调整，深呼吸，屏气;腹肌收缩，用力咳嗽，排痰，放松;咳痰方法:腹式呼吸3～5次，深呼吸，屏气2秒，收缩腹肌，用力咳嗽、排痰，缩唇法调整呼吸，舒缓气喘，自然呼吸，结束。注意事项:体位引流时间，饭后2小时或饭前1小时;据分泌物量决定引流时间;多处引流，可根据每处量的多少决定先后顺序;过程中注意生命体征变化;下列情况禁忌:严重高血压、咯血;脑外伤、脑水肿、脑动脉瘤;严重心血管问题、主动脉瘤、心律失常;肺气肿、气胸、急性胸膜痛;贫血;食管、胃原因引起的胃液返流。
4.2.7物理因子治疗:①消炎排痰:超短波疗法、超声雾化吸入疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏液毯和纤毛功能。②膈肌起搏/电刺激呼吸；③呼吸反馈训练；④压力疗法:对肢体施加压力，以效果好、费用低、安全方便为特点，目前应用较广泛的为体外反搏疗法(ECP)和远程缺血预适应(ＲIP)，可显著提高冠状动脉灌注压，增加心肌供血，减少心脑血管意外的发生，可作为冠心病非手术治疗常规方法之一。
4.3作业治疗
4.3.1选择提高上肢活动能力的作业活动:
4.3.2选择提高耐力的作业活动:有氧训练为主的活动，可明显增加患者的活动耐力，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。常见的提高耐力的作业活动包括:文体活动中快走、划船、骑车、游泳等，文娱治疗中的游戏、登山、跳健身舞等及职业治疗中的木工活、家务劳动、陶瓷工艺制作等。
4.3.3提高日常生活活动能力:①学会日常活动中的有效呼吸:目的主要是教会患者如何将正常呼吸模式即呼吸控制与日常生活协调起来，如何正确运用呼吸，增强信心，避免生活中的呼吸困难。②在日常生活中采用能量节约技术，减少日常生活中的氧耗，以减轻或避免呼吸困难。
4.4心理治疗
4.4.1心理治疗的目标:改变患者的不良认知和行为因素，提高患者康复依从性，增强患者康复的信心。
4.4.2心理治疗的形式:按照心理治疗的方式，可分为个别心理治疗、集体心理治疗、家庭心理治疗;根据心理学主要理论和治疗实施要点，常见的有支持性心理治疗、认知行为治疗、放松疗法、生物反馈治疗、音乐治疗等。
4.4.3具体治疗方法:①支持性心理治疗:其原则在各种治疗模式中都可以采用。支持性心理治疗强调的是医生站在患者角度上，采用劝导、启发、鼓励、支持、说服等方法，在语言、行为上支持患者，尤其是患者焦虑、抑郁时，医生要尽量支持患者，同时调动亲人、朋友支持患者，从而减轻患者病症;②认知行为治疗:认知治疗是通过找出患者对疾病错误的认知、不合理的健康信念、不良的生活行为习惯，予以针对性的纠正。同时帮助患者认识到疾病与心理因素可能有关。行为治疗主要是根据行为主义的经典条件反射、操作条件反射和模拟学习的原理，通过人为的行为塑造和引导，来纠正患者异常行为。③放松疗法:放松疗法就是通过意识控制使肌肉放松，同时间接地松弛紧张情绪，从而缓解或减轻患者的负性情绪。④生物反馈疗法:生物反馈治疗可使副交感神经活动增加，缓解焦虑和抑郁状态，使冠心病患者SDNN指数明显增加从生物反馈治疗中获益。⑤音乐疗法:轻柔舒缓的音乐可使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得以缓解，促使患者处于放松状态，在一定时期内能使冠心病患者的心率减慢、心脏供血改善、消除或减轻临床症状。
4.4.4注意事项:若患者康复过程中反复出现依从性不好，出现明显的行为异常如自伤行为，应请精神科或临床心理科会诊。康复过程可能经历多种心理变化阶段，针对患者不同心理变化的阶段，以上方法可单独或者联合使用。
4.5中医传统康复治疗心肺疾病
4.6其他治疗
4.6.1氧疗:对于具有静息状态下低氧血症的严重患者，长期氧疗(﹥15小时/天)对其血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态会产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。因此，提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗。(1)氧疗指征，具备以下任一项即可:①静息时，PaO2≤55%或SaO2＜88%，有或无高碳酸血症。②56mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一:继发红细胞增多(红细胞压积＞55%);肺动脉高压(平均肺动脉压≥25mmHg);右心功能不全导致水肿。(2)氧疗方法:一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15小时/天，使患者静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%以上。
4.6.2无创通气治疗:用无创正压通气治疗作为辅助治疗，可改善患者呼吸困难和运动耐力。通常采用2种无创通气方式:①运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气;②运动期间使用夜间无创正压通气治疗。
4.6.3营养治疗:营养不良患者短期补充营养可在骨骼肌功能没有明显变化时，改善呼吸肌耐力，增加呼吸肌力。对于高碳酸血症患者，高脂肪高热量膳食可以缓解高碳酸血症。