近年来，伴随着我国冠心病与肾动脉狭窄患者呈现明显上升态势，冠心病与肾动脉狭窄共患病患者数量也随之增高。近期在2018血管疾病多学科协作论坛/周围血管疾病介入诊疗培训课程（VMDT2018）上，来自来自西安市第三医院心血管内科的程康教授就“肾动脉狭窄合并冠心病介入治疗策略及围手术期注意事项”这一话题进行了精彩演讲。
一、冠心病与肾动脉狭窄流行病学调查结果
肾动脉狭窄（RAS）患病率在高血压人群占1％～3％，在继发性高血压人群可达20％，年龄＞65岁的高血压患者中RAS的发病率约6.8％，77岁以上老年人群心血管健康研究中RAS患病率男性为9.1％，女性为5.5％。我国“十二五”期间全国高血压患病率约为26.6％，由此可估测出我国RAS患者基数巨大。
同时，据统计2013年中国大陆15岁以上人口缺血性心脏病的患病人数为11,396,104人。冠心病病死率总体上仍呈现明显上升态势，农村和城市趋于相等。特定类型动脉疾病患者合并其他区域动脉受累的比例（如5％～9％的冠心病患者合并颈动脉狭窄＞70％）。冠心病患者肾动脉狭窄的发生率约为4％～25.3％。
二、冠心病合并肾动脉狭窄发病机制及病理生理学特点
病理生理机制
血流动力学改变，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统过度激活，交感神经系统过度激活，NO与氧自由基失衡，以及炎症反应及代谢紊乱。
冠心病合并肾动脉狭窄分型
Ⅰ型：急性心功能障碍（如急性失代偿性心力衰竭、急性冠状动脉综合征）引起肾损伤。
Ⅱ型：慢性心功能障碍不全（如慢性心力衰竭、先天性心脏病）引起慢性肾病。
Ⅲ型：急性肾损伤（如急性肾小管坏死，肾间质、肾小球疾病）引起急性心功能损害（如急性心力衰竭、缺血性心脏病或心律失常）。
Ⅳ型：慢性肾脏病（如慢性肾小球或间质病变）导致心功能不全。
Ⅴ型：全身性疾病（如脓毒血症、糖尿病）导致心、肾功能同时受损。
三、冠心病合并肾动脉狭窄的处理原则
2017年9月在《中国循环杂志》发表了由中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组起草的肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识。综合国内外专家共识和诊疗指南，从以下几个方面给出建议：
肾动脉狭窄的血管重建指征
1、RAS到何种程度必须进行血管重建目前尚无一致意见。
2、推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。
3、但对于肾动脉直径狭窄50％～70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压＞20mmHg或平均压差＞10mmHg为准。
4、直径狭窄＞70％是比较有力的解剖学指征。
5、高血压持续Ⅱ～Ⅲ级（未服降压药）为必须具备的临床基本指征，除非患者合并严重左心功能不全。
6、要获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，患者需具备以下条件：患肾GFR或血流量较健侧下降25％以上；患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上；卡托普利激发的同位素肾图阳性；肾萎缩等其中1个或以上证据，则适应证更明确。
血管重建临床指征
1、严重高血压（持续高血压Ⅱ～Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受。
2、单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全、单功能肾或双侧RAS肾功能恶化。
3、一过性肺水肿。
4、不稳定性心绞痛。
肾动脉狭窄的血管重建策略
目前一般推荐经皮介入（经皮球囊成形术和支架置入术）治疗作为肾动脉血管重建的首选方法。
血管外科直视手术（如主动脉内膜剥脱术、腹主动脉—肾动脉旁路移植术、脾—肾动脉或肝—肾动脉吻合术、RAS段切除术加移植物置换术、自体肾移植术等）仅适用于某些特殊情况：病变不适合行介入治疗、病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建、介入治疗失败的补救措施、对比剂严重过敏、服用抗血小板药物有禁忌等。
冠心病合并肾动脉狭窄的血运重建次序及原则
术式选择及干预次序应根据患者靶病变引起的临床症状、严重程度、手术风险等因素综合评估。一般倾向于高危和靶病变复杂的患者分期处理，反之可同期处理。干预次序可能有潜在风险，需要提前防范。
RAS合并冠心病患者，如果先处理冠状动脉病变，由于RAS未解除可能诱发心力衰竭、肾动脉功能不全等。如先处理RAS，对于血压过度下降可能诱发心绞痛和心肌梗死。当不同靶病变涉及外科手术和介入手术杂交时，需要考虑处理的顺序，避免介入手术后抗血小板治疗带来的外科手术出血风险或手术被迫延迟。
冠心病合并肾动脉狭窄的植入器械的选择
1、冠脉介入主流选择DES，也可以考虑DCB或BVS。
2、肾动脉狭窄根据病因学分类可考虑植入支架或单纯经皮腔内血管成形术（PTA），建议行IVUS或FFR等检查明确病因。
3、肾动脉单纯PTA主张小一号直径球囊开始扩张，避免夹层发生。
4、肾动脉支架多为金属裸支架或冠脉DES，暂时没有大型随机对照研究比较两种支架差异。
5、肾动脉由于直径较冠脉大，如果选择冠脉DES，需选择可以扩张为较大直径的支架，保证其径向支撑力。
四、冠心病合并肾动脉狭窄围手术期管理
术前检查
需明确肾动脉狭窄的病因（如肾动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎、肾动脉外伤、其他原因等），从而采取针对性治疗。术前检查项目主要包括：尿蛋白，血肌酐，C反应蛋白，血沉，24h动态血压，肾脏/肾动脉超声/CTA或MRA，卡托普利肾显像，分侧肾小球滤过率等。
术中操作
术中防止肾动脉穿孔、肾动脉栓塞、肾动脉主干夹层或闭塞、肾动脉破裂、对比剂肾病等并发症的发生。
抗血小板治疗
目前尚缺乏针对肾动脉介入的临床研究，因此抗血小板治疗一般是基于冠状动脉介入治疗的经验。动脉粥样硬化性RAS行支架术患者常规予以双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d）。双联抗血小板治疗术前3天开始，大部分患者选用裸支架，维持术后3个月，若之前一直长期使用某一种抗血小板药物的患者选用药物支架，需适当延长维持时间，一般建议半年以上。
总结
冠心病合并肾动脉狭窄的处理在遵循现有专家共识和诊疗指南建议的原则下，还应具体分析临床病例，针对不同患者给出最优的个体化诊疗策略