心房颤动（房颤）是临床上最常见的快速性心律失常之一，其最严重并发症是脑卒中，显著增加致残率和致死率。左心耳是房颤患者形成血栓的重要部位，自2001年应用于临床以来，左心耳封堵已成为脑卒中高危房颤患者的重要治疗方法。
左心耳是很多房颤血栓的发源地
左心耳位于左上肺静脉与左心室游离壁之间，是胚胎时期原始左心房的残余，呈狭长、弯曲的管状形态。房颤患者左心耳口部增大，呈球形或半球形改变，失去有效的规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致左心耳血流速度降低，血液在左心耳淤积，进而形成血栓。
与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，易使血流产生漩涡和流速减慢，也是促使血栓形成的条件。左心耳形态主要有四类：鸡翼形、仙人掌形、风袋形和菜花形，其中鸡翼形比例最多。国内外研究显示，非“鸡翼形”左心耳是房颤患者卒中的独立预测因子。尸检和超声学研究提示，非瓣膜病房颤患者中，90%以上心源性血栓形成于左心耳。
左心耳封堵能有效预防房颤卒中
目前已有多种左心耳封堵装置应用于临床，中国上市使用的主要是WATCHMEN封堵器、AMPLATZERCardiacPlug（ACP）封堵器、LAmbre封堵器。观察性研究提示，左心耳封堵可降低口服抗凝药物治疗禁忌的房颤患者的血栓栓塞风险。然而，目前仅WATCHMEN封堵器与口服抗凝药物华法林进行了随机对照临床试验（ProtectAF研究和PREVAIL研究）。长期随访显示，封堵器在预防卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林，在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上也优于华法林。随访结果汇总分析发现，左心耳封堵较华法林可明显减少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手术相关的大出血。此外，左心耳封堵对致残性/致死性卒中的预防作用更为突出，与华法林相比，左心耳封堵可使该类严重卒中事件减少55%。
安全性方面，EWOLUTION注册研究证实，随着经验积累，左心耳封堵植入成功率增加，围手术期并发症发生率也在逐渐降低：植入后7天内严重不良事件发生率在几项大型研究中分别为8.7%、4.1%、4.2%和2.7%。此外，纳入美国169个医疗中心、3822名患者的WATCHMAN上市后临床注册研究显示，围手术期总的相关不良事件发生率仅为1.36%，而导致死亡的比例为0.104%，表明目前左心耳封堵技术的安全性是可接受的。
临床应用依然存在不少争论
尽管已经显示出不少临床优势，但作为一种新型治疗手段，左心耳封堵术必然面临着不少争议，比较具有代表性的是如下几点。
1.目前左心耳封堵与抗凝药物治疗的随机、对照临床试验证据主要来自ProtectAF和PREVAIL两个临床研究，且均使用WATCHMAN装置，尚需更多高质量临床试验结果证实左心耳封堵术的远期疗效和安全性。
2.新型口服抗凝药物已广泛应用于临床，大量临床证据提示其有效性和安全性优于华法林，被相关指南推荐为口服抗凝的首选、一线药物，但缺乏其与左心耳封堵直接对比的高质量临床证据。
3.左心耳封堵术后抗栓治疗策略目前尚不明确。回顾性研究结果提示，不同抗栓策略似乎不影响术后血栓栓塞事件，但需前瞻性临床试验证实。
4.封堵术后封堵器周围可出现残余漏，封堵器表面可形成血栓，可能增加患者脑卒中风险。但鉴于此类脑卒中发生率低且影响因素多，残余漏和封堵器表面血栓与患者远期脑卒中事件的关系需大样本、长期随访临床资料明确。
5.左心耳封堵对心脏功能的影响如何尚无定论。左心耳具有内分泌和舒缩功能，研究显示左心耳封堵对全身稳态的影响小，且可改善心房机械功能。
哪些患者适合左心耳封堵术
由武汉大学人民医院牵头组织的国产LAmbre左心耳封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究共入选12个中心、153例病例，结果显示围术期严重并发症发生率为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，与患者CHADS2评分预测的6.4%的卒中发生率相比降低80%。研究结果提示，中国房颤患者行左心耳封堵治疗是安全、有效的。
左心耳封堵术作为一种微创心脏手术，创伤小，患者术后恢复快，一次手术即可显著降低患者脑卒中风险，减少抗凝药物治疗的需求，降低出血风险，且长远看具有更高的效-价比，但其具有一定的围手术期并发症风险，患者短期医疗费用高，且远期疗效需进一步研究明确。
基于现有临床研究证据，对于卒中高危（CHA2DS2-VASC评分≥2）的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。这些条件是①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③抗凝治疗出血风险高（HAS-BLED评分≥3）。
总之，越来越多的临床研究证实左心耳封堵具有良好的有效性和安全性，尽管尚有诸多问题有待研究进一步明确，但不失为房颤患者预防脑卒中的重要方法。当前，临床医生应对房颤患者进行科学评估，在有适应证的患者中积极开展左心耳封堵治疗，积累更多的临床证据，亦让临床证据回答目前的争论。（文/武汉大学人民医院心内科教授黄从新）