心内科轮转，要搞懂的抽血指标有哪些?
上级查房，刷刷地翻验单，看的又是哪几项？
辅助检查茫茫多，有8项抽血指标在心血管疾病中特别重要，特别有「故事」，特别应该搞懂。它们包括：脑钠肽，肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶，肌酐、钾、低密度脂蛋白、葡萄糖以及尿酸。下面，就让我们开始今日的旅程。
脑钠肽
脑钠肽，由心肌细胞分泌，心室压力增高时分泌增多，检测指标包括BNP和NT-proBNP。要点如下：
1.用于心衰的诊断和鉴别诊断
BNP阴性预测值很好，阴性的患者94%～98%不是心衰，如有气促，应该考虑肺部原因，如COPD急性发作。
而BNP阳性预测值一般，阳性患者2/3是心衰，1/3为非特异升高。BNP非特异升高的主要原因包括：感染、肾功能不全、房颤。如合并非特异的影响因素，心衰的诊断需结合临床表现、胸片及心脏彩超等综合判断。
不同年龄有不同的心衰诊断界值。以NT-proBNP为例，<50岁界值为450pg/ml；50-75岁为900pg/ml；>75岁为1800pg/ml。
2.用于评价心衰治疗效果及预后
BNP越高，提示心衰的短期及长期预后更差[2]。
动态复查，BNP下降，提示心衰好转，反之，升高提示心衰加重。出院时BNP下降超过30%，提示心衰预后更好。
肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶
肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是诊断急性心肌梗死的重要指标。
肌钙蛋白在2～4小时开始升高，肌钙蛋白T持续14天，肌钙蛋白I持续5～8天。高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后1～3h开始升高。CK-MB在急性心肌梗死3～8小时开始升高，2～3天恢复正常。这些数据有助于判断心梗所处的时期。
多部指南[3-5]认为肌钙蛋白（cTnI和cTnT）是诊断心肌坏死首选的心肌损伤标记物，优于CK-MB。
肌酐
血肌酐是评价肾功能最常用的指标，肌酐结合年龄和性别可用于估算肾小球滤过率（eGFR）。肾小球滤过率是目前慢性肾脏病（CKD）分级的依据。
肌酐水平虽主要反映肾功能情况，但在心内科也非常重要，其要点如下：
1）肌酐升高，引起肌钙蛋白、BNP非特异升高
如临床发现肌钙蛋白、BNP升高，需特别留意肌酐结果，排查非特异升高的情况。
2）慢性肾脏病是冠心病的等危症
根据2016年欧洲血脂异常管理指南，慢性肾脏病4-5期（GFR<30ml/min/1.73m2）患者心血管风险为极高危，和已患冠心病者评级一样。换句话说，严重的慢性肾脏病算是冠心病的等危症。实际上，高达30%以上的慢性肾脏病患者合并冠心病。
因此，对于肌酐升高的患者，第一要注意筛查有无冠心病，第二要预防冠心病的发生（如他汀的使用）。
3）心肾综合征
心肾综合征在临床工作中较为常见，心衰引起肾灌注不足，可加重肾功能不全；反之，肾衰引起水钠潴留，利尿效果差，加重心衰。因此，当心衰加重时需定期复查肌酐；而肌酐升高的心衰患者，需密切观察尿量，调整利尿剂的剂量或种类，必要时透析。
血钾
电解质紊乱，与心律失常相关，其中最重要的就是钾离子。
血清钾低于3.5mmol/L称为低血钾，在心内科常见的原因为进食减少，或者近期使用利尿剂（降压或者是缓解心衰），心电图可见u波，心律失常以快速性为主，包括房早、室早、房速、室速等等。
血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，在心内科常见的原因为肾功能不全、保钾药物使用（ACEI/ARB，安体舒通）、过度补钾。例如，在肾功能不全的患者，使用ACEI/ARB或安体舒通时，需注意加上排钾利尿剂。心律失常以缓慢性为主，如窦性心动过缓，房室传导阻滞，严重可出现室速、室颤。
心衰患者血钾应维持于4.0～4.5mmol/L，而不是3.5mol/L以上，为利尿剂的使用留出更多空间。低血钾合并高血压，需考虑醛固酮增多症。基础血钾低于3.8mmol/L，不应选用利尿剂作为起始降压药物，有低血钾风险。
低密度脂蛋白
低密度脂蛋白（LDL-C）可以说是心血管领域关注度最高的指标。举个例子，单是美国，不同学会同期的相关指南就有4部。欧洲和国内去年也有相关指南发布。
有兴趣者可以翻阅下《2014美国NLA血脂异常管理指南》、《2013ACC/AHA新血脂指南》、《2016USPSTF一级预防指南》、《2017AACE/ACE指南:血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南》、《2016年ESC血脂异常管理指南》、《2016年中国成人血脂异常防治指南》等。
关注度如此高，是因为LDL-C是动脉粥样硬化（AS）致病的关键因子，也是核心的治疗靶点。目前最主要的治疗用药是他汀类。然而，至于他汀什么时候用，怎么用，各大指南「打架」的情况普遍，分级指引也非常繁琐。
血糖
空腹和餐后的血糖，是诊断糖尿病的重要标准。
高血糖、高血压、高血脂同为代谢综合征的组成部分，常合并出现，因此心内科的患者需留意血糖水平。如有空腹血糖受损或糖耐量异常，应完善OGTT及糖基化血红蛋白，筛查糖尿病。
严格来说，单纯糖尿病可能尚未达到冠心病「等危症」的水平。但长期糖尿病（病史≥10年）或者糖尿病加1个危险因素的个体未来发生冠心病事件的风险与既往有冠心病者相似[8]。因此，这类患者一方面应积极防治ASCVD风险（应用他汀类控制），另一方面应考虑筛查是否患冠心病（冠脉造影or冠脉CTA）。
尿酸
高尿酸血症（HUA）即空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。高尿酸血症亦是代谢综合症的表现之一，常合并高血压等心血管疾病出现。
HUA是心血管疾病的独立危险因素。然而，目前尚无循证医学证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险。
利尿剂减少尿酸排泄，可诱发痛风。因此，高血压合并高尿酸血症患者，慎用利尿剂；心衰合并高尿酸患者，警惕利尿剂诱发痛风发作