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急性心梗合并心脏破裂的四大特点与急诊救治

作者:中华医学网发布时间:2018-08-16 21:14浏览:

 心脏破裂的四大特点
 
关于心脏破裂的发病、临床表现、诊断分型、治疗以及预后,聂绍平教授概括了四大特点。
 
1.发病凶险,临床预后极差
 
心脏破裂发病突然,病情迅速恶化,患者随即猝死。心室游离壁破裂(FWR)最为常见,占心脏破裂的90%左右,70%的FWR表现为猝死。
 
来自北京安贞医院的数据显示,超过44%的FWR在发病时存在明确诱因,包括如厕、转运至导管室或PCI术中、进食或饮水、起床或睡前洗漱、咳嗽咳痰或寒战等。
 
2.缺乏上游预警,早期诊断困难
 
现有的研究方法无法建立心脏破裂的有效预警体系,仅通过回顾性研究发现了一些特异性较差的相关因素。
 
心脏破裂的临床表现不典型,特征性较差:(1)症状:可见反复或迁延性剧烈胸痛、心包压塞症状、低血压、短时间内意识丧失等,很多患者无明显症状;(2)体征:心音减弱、心界扩大、血压迅速下降;(3)大量心包积液;(4)无特异性生物标记物。
 
在诊断方面,心室造影仅可诊断明显心脏破裂,且可行性低,其缺点包括:(1)有创检查,需将患者转入导管室,转运过程风险较高;(2)对破裂口的观察多受到体位影响,可能漏诊;(3)仅能检出破裂口大、出血量多的心脏破裂。而无创影像学检查早期诊断心脏破裂极为困难,包括超声心动图、心脏核磁共振、心脏CT等。
 
某些特殊类型的病例不易诊断。例如,心肌壁内夹层出血,其特点是:疼痛剧烈、无心包积液、诊断困难、易漏诊误诊。
 
3.分类和分型多样,但临床价值有限
 
按照破裂的部位分为:(1)心室游离壁破裂:占2/3,左室游离壁破裂为主,多发生在急性心梗后1~5天,导致心脏压塞和死亡(>90%),患者多在1小时内猝死;(2)室间隔破裂:占20%,高峰期是急性心梗后3~7天;(3)乳头肌断裂:占5%~10%,高峰期是急性心梗后2~7天,90%的患者1周内死亡。
 
FWR按照破裂口病理形态和发病时间又可分为多种亚型,按照破裂出血情况可分为井喷型和渗出型。
 
而根据FWR发病特征进行临床分型更为合理:(1)猝死型:突发严重心脏压塞和电机械分离,多于1小时内死亡;(2)不稳定型:超声心动图发现中到大量心包积液,心脏压塞症状明显,伴血流动力学不稳定,常需心包穿刺、急诊手术等;(3)稳定型(亚临床型):超声心动图发现中到大量心包积液,心脏压塞症状不明显,血流动力学稳定。
 
4.发病机制不清,缺乏明确指南共识
 
心脏破裂的发病机制研究仍以动物实验为主,缺乏循证医学证据,诊疗无明确共识。2017ESCSTEMI指南仅有间断描述,无明确推荐。
 
心脏破裂的急诊救治
 
心脏破裂的救治面临诸多困难和挑战,救治手段包括手术治疗、心包穿刺、封堵治疗和循环辅助。
 
1.手术治疗是首选方案
 
手术治疗可明显降低FWR和室间隔穿孔(VSR)患者的死亡率,可有效解除VSR的左向右分流,从而减少心衰和心源性休克的发生。早期的STEMI指南推荐心脏破裂患者接受紧急心脏修复手术治疗(I类推荐)。
 
目前手术治疗面临很多困难,例如,风险高、难度大、术后死亡率仍然高,手术时机仍存在争议,等。
 
2017ESCSTEMI指南提到,延期手术可能造成室间隔穿孔的扩大,患者可能在等待手术中死亡;对于积极治疗无缓解的严重心衰患者,应尽早手术;对于积极治疗后心衰症状好转的患者,可考虑择期手术治疗。
 
2.心包穿刺
 
心包积血和心包填塞可导致重度休克,通常是致命的。心包穿刺缓解心包填塞,稳定血流动力学,可为进一步治疗赢得时间。
 
FWR的特点是心室壁各层逐层破裂,部分破裂口可被形成的血栓和心包膜封闭,这一特点为心包穿刺、稳定血流动力学后的即刻手术赢得了时间。
 
临床经验提示,发现少量至中量心包积血,若经内科治疗血流动力学尚可维持,且病情无明显恶化,可考虑暂不行急诊心包穿刺引流,密切观察病情变化。一定量的心包积血所致的心包正压可能有利于心脏破裂的止血,为保守治疗赢得时间。
 
2012年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章不建议对生命体征稳定的患者行急诊心包穿刺,认为生命体征稳定的患者是急性心包穿刺的相对禁忌证,原因包括:增加心包负压,出血反而增多;破裂口面积扩大;可能导致手术延迟。
 
3.循环辅助装置
 
2017ESCSTEMI指南建议血流动力学不稳定或心源性休克的机械并发症患者使用IABP治疗(IIa类)。
 
心脏破裂合并心源性休克患者应积极使用循环辅助装置,推荐IABP和ECMO,Impella是否可用于心脏破裂患者未来值得关注。
 
4.经皮封堵治疗
 
经皮封堵治疗主要用于急性心梗后室间隔破裂的患者。急性心梗3周后行室间隔破裂封堵术安全可行。
 
2017ESCSTEMI指南指出,随着封堵装置的发展,经皮室间隔封堵术未来可能成为手术治疗的替代方法。