心力衰竭和糖尿病常常合并存在，使患者的预后更差。与单纯的心衰或者糖尿病相比，二者合并时需要考虑更多的附加因素，如何安全有效地用药呢？我们来看看最新的权威指南和大型临床研究给我们哪些建议。
一、心衰：常见的糖尿病心血管并发症
150多年前，医生已经观察到糖尿病和心衰的关系。2型糖尿病（T2DM）患者常常合并心力衰竭，包括射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF）。事实上，在糖尿病患者中，心衰是比心肌梗死更常见的心血管疾病初始表现。
在T2DM临床试验中，基线时心衰的患病率为10％～30％。T2DM患者发生心衰的原因包括冠状动脉疾病、动脉高血压和对心肌的直接损伤（如，糖尿病性心肌病），其中以前两个为主。血糖控制与心衰风险相关，HbA1c水平每升高1％，心衰风险增加8％。
在慢性心衰临床试验中，T2DM的患病率为30％左右。在急性心衰试验中，T2DM的患病率为40％左右。
研究显示，心衰合并T2DM患者的不良结局风险增加，包括心衰住院和再住院、全因和心血管死亡等。英国格拉斯哥大学心血管专家McMurray教授将心力衰竭形容为糖尿病心血管转归中“被忽视的大象”。
二、心力衰竭的治疗
根据2016ESC心力衰竭指南建议，对于心衰合并T2DM的患者，在心衰治疗方面通常没有特殊限制。在临床试验中，无论患者是否患有T2DM，心衰的治疗效果是类似的。目前还没有专门针对心衰合并T2DM的临床试验，现有的证据来自于混合人群的亚组分析。在这一人群中，应考虑某些心衰药物对代谢的影响。
1.ACEI和ARB类药物
ESC/EASD指南推荐HFrEF合并T2DM的患者使用ACEI类药物。关于T2DM患者使用ARB类药物耐受性的信息很少。T2DM患者的糖尿病肾病和慢性肾脏病风险升高。糖尿病肾病的特征是钠潴留和高钾血症风险升高。糖尿病患者在使用ACEI或ARB类药物时，需要关注血钾。在开始用药或增加用药剂量时，建议监测电解质和肌酐水平。
2.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂不是糖尿病患者的禁忌，在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效。对于心衰合并T2DM的患者，推荐的β受体阻滞剂包括琥珀酸美托洛尔（MERIT-HF），比索洛尔（CIBISII）和卡维地洛（COPERNICUS和COMET）。患者接受β受体阻滞剂治疗的获益远远超过风险。
3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
螺内酯、依普利酮用于肾功能不全和血钾≥5.0mmol/L的患者中应谨慎，需监测肾功能和血钾水平。ACEI和MRA联合使用时，不能再联合ARB或肾素抑制剂。这种三药联合不仅不会带来额外获益，还会增加肾功能不全和高钾血症风险。
4.沙库巴曲/缬沙坦
PARADIGM-HF试验中，沙库巴曲/缬沙坦（LCZ696）在降低HFrEF患者死亡和心衰住院风险方面优于依那普利。T2DM亚组分析显示，对于有或无T2DM的患者，沙库巴曲/缬沙坦与依那普利比较的结果相似，HR分别为0.83和0.77。事后分析中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦组患者的HbA1c水平更低。
5.伊伐布雷定
一项大型研究纳入6558名心衰患者，其中30％合并T2DM，伊伐布雷定显著降低了心血管死亡或心衰住院（复合终点）风险，在T2DM和非T2DM患者之间没有差异（HR分别为0.81和0.83）。
6.利尿剂
目前尚没有临床试验来评估利尿剂在心衰合并T2DM患者中的有效性。理论上，噻嗪类利尿剂可导致胰岛素抵抗加重和血糖控制恶化。
三、血糖控制及降糖药物的风险
可能增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和DPP-4抑制剂沙格列汀，餐后立即使用TZD会使心衰风险升高。大型随机对照试验显示，SGLT-2抑制剂能够显著减少心衰住院。
大型心血管预后试验中的心衰结局
在血糖控制方面，目前大多数指南推荐将二甲双胍作为心衰合并T2DM患者（肾功能轻度降低，例如eGFR>30mL/min）的一线药物；磺脲类和胰岛素可作为二线或三线治疗。但是如果患者存在严重肾功能或者肝功能损害，不推荐使用二甲双胍；若患者有低氧血症相关临床状况（如急性心衰、休克或败血症），不应使用或应停用二甲双胍，以免发生乳酸酸中毒。
《2018台湾2型糖尿病合并心血管疾病患者药物治疗共识》建议，糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标为＜8.0％（表2）；在药物选择方面，建议SGLT-2抑制剂和二甲双胍为一线药物；对于稳定性心衰患者，二甲双胍为高优先级；给予磺脲类、格列奈类药物中间立场；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；TZD不应该用于症状性心衰患者，出现心衰时应停用；其他较安全的药物不能控制血糖，才应使用胰岛素；给予DPP-4抑制剂中间立场，但不推荐心衰患者使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀；给予GLP-1受体激动剂中间立场。
糖尿病合并心衰患者的血糖控制方案