高血压病的诊断与治疗

 高血压是目前最常见的慢性病之一，与此相关的主要危害不在血压本身的升高，而是一些重要器官如心、肾、脑、血管、神经和眼睛的病理变化。所以诊断不仅测量血压，治疗不仅以降压效果作为评估的标准，最终目的是在于预防慢性高血压可能引起的各种并发症。

一、诊断 

 并根据有无其他危险因素、靶器官损害及相关临床情况，将其危险程度进行分类：

1、  心血管疾病的危险因素

是一种流行病学的概念，指一组人群它在10年里面发生心脑血管病的概率或可能性。通常认为10年里发生概率小于20%是一种低危状态，大于20%是高危状态。例如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟→血管内皮损害→动脉硬化→左心室肥厚、心肌梗死、心衰、脑血管病→死亡。分为：

①不可变因素：年龄、性别（男性大于55岁，女性大于65岁）种族、遗传、高危经济人群。

②可变的生理因素：血脂、高血压、糖尿病、肥胖症。

③可变的行为因素：吸烟、膳食、高盐饮食、久坐不动的生活方式，社会支持度，饮酒等。

2、靶器官损害：

左室肥厚、蛋白尿或轻度血浆肌酐浓度升高，超声或x线证实有动脉粥样硬化斑块，视网膜动脉狭窄。

3、相关临床情况：脑血管疾病（中风 TIA）,心脏疾病(冠心病、心衰）,肾脏疾病（糖尿病肾病、肾衰），高度高血压性视网膜病变。

4、危险分层

①低位组  1级高血压无危险因素；10年内心血管病绝对事件风险在15%以下。

②中危组  1、2级高血压并有1-2个危险因素；15-20%之间。低、中危先给以生活方式干预和行为因素的干预。

③高危组  1-2级高血压并有≥3个危险因素或存在靶器官损害或3级高血压；20-30%之间。

④极高危组  任何一位高血压病人一旦出现相关的脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病或相关的血管疾病均诊断为极高危组。高危和极高危应药物加生活、行为因素干预。

二、治疗

1、降压治疗的目的：

①       对年轻的高血压患者将血压降至120－130/80mmGg以下，老年收缩期高血压目标为收缩压140－150mmHg，舒张压小于90mmHg，但不低于65－70mmHg，糖尿病或慢性肾病合并高血压降压目标小于130/80mmHg。

②       减少心血管事件及并发症的发生，降低致残率和死亡率。

③  改善高血压患者的生活质量。

2、降压治疗应遵循的原则

①     从小量开始，以减少不良反应。

②合理联合用药，单一药物治疗的最大缺陷是仅能控制30％左右患者的高血压（卡托普利22％，菲洛地平28％），重度高血压的控制效果则更差。现用的多数降压药物量效曲线低平，若降压不理想再增加药量，往往疗效提高不明显，则不良反应加大。而联合用药能弥补单药

治疗的不足，两种或两种以上作用机制不同的降压药物合用，最终的降压作用为协同或叠加，

而且减少了不良反应，改善了依从性。联合用药分为临时处方联合和固定药量复方制药用药。复方制药由于方便、经济、有利于低水平，广覆盖用药，处方联合用药则更符合个体化治疗原则。目前推荐的联合应用降压药为：①利尿药加β受体阻滞药，对降低心排血量有协同作用；②利尿药加血管紧张素转化酶抑制药或ARB，不仅降压疗效增加，而且利尿药引起的肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活可被ACEI或ARB所阻断，同时利尿药丢钾的不良反应也可被ACEI抵消。③二氢吡啶类钙拮抗药（“硝苯地平类”－ 硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、菲洛地平等）和血管紧张素转化酶抑制药或ARB联合，前者引起的交感神经兴奋和肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，可被ACEI或ARB抵消。④α受体阻滞药加β受体阻滞药，对交感神经的阻断作用更强。⑤ 优先应用降压平稳、血压波动幅度小，病人依从性好能保护靶器官的长效药。

近年来，随着对高血压研究的深入，对高血压治疗提出了一些新的理念、新的认识：降压与控制心血管病的多重危险因素相结合的意义；联合用药确切降压；脉压与降压；血管紧张素Ⅱ受体拮抗药在高血压治疗中的地位等。

3、  消除高血压的危险因素

高血压患者的危险因性，不仅取决于血压的水平，而且与左心室肥厚、心绞痛、心梗、心衰、脑卒中、肾功能不全、视网膜病变等靶器官损害及其他危险因素（包括糖耐量异常、胰岛素抵抗、高血浆纤维蛋白原、高尿酸血症以及新近发现危险因素：高半胱氨酸血症、脂蛋白a、c反应蛋白、感染等）合并存在有关。国外高血压患者的自然病程中，50％最终死于冠心病，34％死于脑卒中，10－15％最终死于肾衰竭；而国内死亡的首要原因是脑卒中，约占80％，另外冠心病和肾衰竭所导致的死亡分别占14％和6％。因此治疗高血压的过程中应高度重视控制危险因为素，减少心血管病危险的发生率和病死率。中国人群中最常见的多重危险因素组合是高血压、血脂异常和吸烟，城市人群中同时存在高血压、糖尿病高脂血症的日益增多。对这些多重危险因素结伴存在于个体的现象，称之为危险因素的“个体聚集性”，“个体聚集性”越明显，心血管事件的发生危险性就越高。因此在高血压治疗过程中，不仅要重视控制高血压，还要采取措施综合治疗其他危险因素，尤其必须关注高血压叠加在其他危险因素之上的复合影响。临床医生在选择降压药时，要量体裁衣，即根据病人存在的具体危险因素，采用相应的药物治疗，并注意避免使用加剧那些危险因素的药物，因为不同的降压药物对各种心血管危险因素的正、反两方面的作用存在差异，临床上应选择对危险因素至少是中性的降压药。

4、  脉压与降压

   以往不被重视的脉压与脑血管疾病之间的关系，现在也成为研究的热点之一。脉压增加往往由于高血压、糖尿病、吸烟、衰老等原因改变了动脉壁的结构和功能，继而造成动脉扩张，管壁增厚，弹性和顺应性下降。脉压增大的不良影响有下列几方面：左室负荷增加，导致左室肥大，心肌耗氧量增加，影响冠脉灌注和血流分布，造成内皮功能紊乱及动脉壁损伤，易引起卒中等。

研究表明，舒张压不再是血压状况的主要决定因素，而患者的年龄决定了收缩压、脉压、舒张压的相对重要性。年龄小于50岁的人，舒张压仍是心血管事件最强烈的预测因素；年龄在50－60之间的人收缩压与舒张压对事件的预测值相同；年龄大于60岁的人收缩压、脉压是疾病发生率、死亡率最重要的预测因素。对于老年人或单纯收缩期高血压，血压下降就意味着脉压的下降，其危险性就会降低。对于老年人单纯收缩期高血压宜用那些降压药？目前认为钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药、管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β受体阻滞药均可用。因为前三类药不仅能降低血压，更能改善内皮功能，纠正血管结构和功能的异常。然而目前的降压药均不可能只降收缩压而不影响舒张压，为了不影响单纯收缩期高血压患者重要器官的血流灌注，降压目标是收缩压140mmHg，舒张压不低于70mmHg。

5、  治疗措施个体化

所谓个体化治疗，主要根据年龄、病程、血压水平、靶器官损害程度、心血管危险因素、既往对降压药的反应和有否伴有其他疾病等不同情况，有目的选用适合自身要求的降压药物进行治疗。一般来说青年高血压患者交感神经兴奋性高，出现高血流动力学状态，心收缩力强，心率快，治疗多选用β受体阻滞药。高肾素型者选用β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB.”氯沙坦”)；低肾素型、盐敏感、水钠潴留者首选利尿剂；老年高血压由于心血管系统结构和功能的退行性改变，心律多缓慢，心脏和血管壁增厚而顺应性差，外周阻力增加，一般多选用钙结抗药和ACEI。

① 高血压伴脑血管病

多选用降压作用平稳，无体位性低血压的不良反应，例如尼莫地平、尼卡地平钙拮抗药。ACEI。治疗24小时后，若收缩压高于180mmHg，舒张压高于105mmHg,可静脉给药，必须仔细检测血压，以防降压过快，引起神经系统损害，因此，在脑出血急性期，收缩压超过201mmHg，舒张压超过110mmHg，急性脑梗死血压高于220/120mmHg方可考虑降压治疗，首选β受体阻滞药和ACEI,一般降低用药前血压的20％为宜，以防血压过低。

② 高血压伴左心室肥厚、冠心病

高血压伴左心室肥厚的发生率为50％，他可以降低冠脉储备，是心源性猝死、心肌梗死、脑卒中等的独立危险因素。避免降压过快引起反射性心动过速和交感神经兴奋，诱发心绞痛或心肌梗死。临床应选择ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞药，在降压的同时减轻左心室的重量和心壁的厚度，以减少急性事件的发生。

③ 高血压伴心力衰竭

选用α、β二重阻断药卡维地洛、ACEI单独应用或与地高辛、利尿药合用，个别情况下二氢吡啶类药物氨氯地平亦是治疗高血压伴心衰的有效药物，其他该结抗药未被推荐使用。

④ 高血压伴肾功能不全

治疗药物应选择袢利尿药（速尿）和醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类利尿药可减少肾小管滤过率，降低肾血流量，减少尿酸排泄，可导致已损害肾功的恶化，应禁用。双测肾动脉狭窄者禁用ACEI和ARB。

⑤     高血压伴糖尿病

       ACEI和ARB对血糖代谢无不良反应，并能减轻胰岛素抵抗，减慢糖尿病肾病的进展，可作为首选药。另外该结抗药、α受体阻断药亦可有效保护肾功能。不宜长期应用利尿药和β受体阻滞药，因为他们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重。

⑥ 高血压危象和治疗    短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg，并伴有一系列症状，甚至危及生命，称之为高血压危象。又分为高血压急症和高血压亚急症。

      高血压急症   血压显著升高伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重的高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层等。需要住院进行静脉给药治疗。

      高血压亚急症   血压虽然升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞剂或可乐定所致撤药综合症、药物引起的高血压等，不需要住院，但应立即口服降压药联合治疗，并仔细评估和检测高血压导致的心肾损害。

      高血压脑病   指在血压突然升高的同时出现中枢神经功能障碍征象

      治疗  首选硝普钠0.25~10ug/kg/min,静滴。1~2天后加口服，然后逐渐停用静脉制剂，经1~2周使血压达到稳定。

   高血压的治疗模式逐步向预防医学发展，随着循征医学的不断完善高血压的治疗将要更科学、更规范，使高血压的知晓率、服药率和控制率进一步提高，极大的减少心、脑血管病急性事件的发生率和致残率、病死率。

6 常用一线降压药物的药理与临床

⑴ 利尿剂

①  噻嗪类利尿剂使空腹血糖升高，糖耐量降低、并能增加糖尿病人的胰岛素抵抗；

② 利尿剂常引起高尿酸症和尿酸排泄障碍，所以不应用于痛风；

③ 长期应用可致甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白增高

④ 长期应用可引起阳痿。

⑤  高血压合并骨质疏松首选双克，有利于血钙升高，寿比山仅影响血尿酸。

⑵ β受体阻滞剂

   各种β受体阻滞剂均有降压作用，也可应用于冠心病心绞痛、心律失常、慢性心衰，但降压作用的方式未完全清楚。

①        禁用于病毒综合症及Ⅱ度以上房室传导阻滞；

②        对分布于支气管及血管平滑肌的β2受体有阻断作用，可引起支气管痉挛；

③       阳痿较少见，发生率低于利尿剂；

④       可引起TG、LDL-C升高HDL-LJI降低，对总胆固醇一般无影响；

⑤        糖尿病人使用易导致低血糖或低血糖恢复延迟。

⑶  血管紧张素转化酶抑制剂（贝那普利—洛丁新 10mg/粒；雷米普利—瑞泰、瑞素坦  1.25mg、2.5mg、5mg；咪达普利—达爽 10mg/粒）

  单药治疗轻中度高血压舒张压可降低20%，单药控制率70%，限盐加利尿剂对95%有效，尤其对肾血管性高血压有良好的降压效果。不仅适用于高血压，还可用于下列情况：

①     可逆转左室肥厚；

②     改善左心功能不全或心衰的预后、延长寿命；

③     改善糖尿病肾病肾功能的恶化，减轻蛋白尿，恢复胰岛素敏感性（血清肌酐大于265uml/L慎用）；

④     心梗后、周围血管疾病、慢阻肺、透性性肾抵抗高血压。

禁忌症： 妊娠合并高血压（可能导致畸形或干扰胎儿发育）；高血压合并高血钾或严重肾功能衰竭、血肌酐＞265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降。

⑷ 钙拮抗剂

   对冠脉、脑血管作用突出，起效慢、副作用少。但具有以下副作用：

① 负性肌力作用   钙拮抗剂阻滞钙内流，降低细胞将内钙离子浓度，心肌收缩力减弱，故称负性肌力作用，临床证实硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等钙拮抗剂可使交感神经系统、肾素、血管紧张素系统、血管加压素等神经内分泌不同程度激活，这些因素被认为是钙拮抗剂长期治疗加重心衰的原因。

② 负性频率与负性传导作用   钙拮抗剂能抑制窦房结的放电频率，减慢心率，故对心脏传导阻滞一般不用。但二氢吡啶类药物在整体用药时无负性频率与负性传导作用，如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释剂等。

⑸α-受体阻滞剂 

该类药物对高血压患者具有良好的降压效果、效应与安全性，其突出的有点在降压的同时可改善脂质代谢紊乱（降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白）与胰岛素抵抗，另外对伴有前列腺增生的患者可减轻排尿困难症状，同时还可用于妊娠、肾功不全糖尿病、或呼吸系统疾病。

⑹ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATⅡRA）  ATⅡ是重要的缩血管物质，与高血压、心肌肥厚、充血性心衰、糖尿病、肾病等的发生与发展有关，由于ATⅡ受体结合专一性强，不干扰缓激肽系统，因此不引起咳手。ATⅡAR适应症与相对禁忌症和ACEI基本相同。

   代表药物：厄贝沙坦（安博维）0.15/片/次/日；

             坎地沙坦酯（维尔亚）4mg/片，4-8mg/日；

             氯沙坦（科索亚）50mg/片/次，氯沙坦与双克的复合制剂称海捷亚50mg/12.5mg/片/ 次/日；

             缬沙坦胶囊（代文）80-160mg/粒，一次/日。