强化降压，我们还能走多远？

 近年，高血压治疗领域最重要的改变是对血压达标值的捍卫与挑战。虽然在2009年已经对此问题进行了争论，并因此导致了多家组织新的高血压诊疗指南的推出延迟。但是，在2010年，随着新的临床试验的发表，降压治疗已不再是盲目的“越低越好”，而是趋向理性回归。NAVIGATOR试验中，对9306例合并糖耐量异常（IGT）的心血管病或具有心血管病高危因素的患者采用缬沙坦进行降压治疗。患者基线血压均已控制在140/90mmHg以下。在为期6年的试验期内，治疗组血压较基线降低6.3/4.4mmHg，对照组血压较基线降低3.8/3.0mmHG；治疗组血压较对照组进一步降低2.8/1.4mmHg。然而，缬沙坦治疗组的心血管事件却较对照组无明显降低[1]。在ACCORD试验中，4733例2型糖尿病患者进行了常规降压治疗（收缩压<140mmHg）和严格的降压治疗（收缩压<120mmHg）对比。在为期4.7年的研究过程中，严格降压治疗组平均收缩压血压为119.3mmHg，常规降压治疗组收缩压为133.5mmHg；虽然2组患者收缩压相差了14.2mmHg，但两组患者的心血管事件发生风险无明显差异。因此，研究者认为，对于2型糖尿病患者，更加严格的血压控制并不能带来更多的心血管获益[2]。INVEST研究对6400例合并了高血压及糖尿病的冠心病患者血压控制目标与预后的关系进行了观察，依据收缩压控制情况将患者分为血压控制不良组（收缩压≥140mmHg）、一般控制组（130mmHg≤收缩压<140mmHg）和严格控制组（收缩压<130mmHg）。在3.5年的研究期内，与一般控制组相比，严格控制组的心血管事件风险并没有明显降低；但血压控制不良组的心血管事件风险则明显高于血压一般控制组和严格控制组。进一步分析表明，当收缩压<120mmHg时，心血管事件风险则会进一步增加[3]。NAVIGATOR、ACCORD及INVEST试验一致表明，即使是高危的高血压患者（合并心血管疾病或心血管病高危因素、糖尿病），收缩压控制在140mmHg即可；更加严格的血压控制不能带来进一步的心血管获益。Bangalore等[4]对入选PROVE IT-TIMI 22试验的4162例急性冠脉综合症患者血压和预后的关系进行研究。结果表明，无论收缩压还是舒张压均与预后存在J型曲线关系，当收缩压在130-140mmHg、舒张压在80-90mmHg时终点事件发生率最低；当血压低于110/70mmHg时则可能是有害的。Bangalore等[5]对入选TNT试验的10001例冠心病患者进行的分析同样表明血压与心血管预后存在J型曲线关系。分析表明，在平均4.9年随访期内，事件发生风险最低时的血压值为146.3/81.4mmHg；当血压低于110-120/60-70mmHg时，总体心血管事件明显增高。AASK试验对1094例非裔美国高血压患者进行了严格降压（<130/80mmHg）和一般降压治疗（<140/90mmHg）对肾脏终点（终末期肾病、肌酐水平翻倍、死亡）的影响。在8.8-12.2年的观察期内，严格控制血压组并不能延缓肾脏病变的进展，尤其是基线条件下没有蛋白尿的患者更是如此[6]。此外，Geeganage等[7]对38个临床试验180804例患者进行的荟萃分析表明，卒中、心肌梗死及血管事件均与收缩压下降水平存在J型曲线关系。综上所述，高血压患者降压达标的目标值仍应坚持140/90mmHg，但即使在高危的高血压患者，更加严格的血压控制也不能使患者进一步获益。更有甚者，RIKS-HIA注册研究表明，收住ICU患者入院患者平卧位收缩压与1年总死亡率呈负相关[8]，进一步提示血压与预后关系的复杂性

崔炜   主任医师 教授
河北医科大学第二医院  心血管内科