三尖瓣关闭不全

　　一、症状

　　重者有疲乏、腹胀等右心衰竭症状。并发症有心房颤动和肺栓塞。

　　二、体征

　　(一)血管和心脏

　　①颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。

　　②右心室搏动呈高动力冲击感。

　　③重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强。

　　④三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显。杂音随吸气增强，当右心衰竭，心搏量不能进一步增加时，此现象消失。

　　⑤严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

　　⑥三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。⑦可见肝脏收缩期搏动。

　　(二)体循环淤血征

　　三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。

　　(三)诊断，主要依靠辅助检查

　　X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。

　　心电图示心房肥大，P波高宽;并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。

　　超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣;多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。

　　心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。

　　心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。

　　三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查

　　1，预防：

　　某些疾病如原发性肺动脉高压、二尖瓣病变、肺动脉瓣或漏斗部狭窄、右心室心肌梗塞等或应时刻警惕和预防功能性三尖瓣关闭不全的发生;而在另一些疾病如先天性异常中的Ebstein畸形及共同房室通道，和一些后天性病变如风湿性炎症、冠状动脉病变致三尖瓣乳头肌功能不全、外伤及感染性心内膜炎等，也应注意是否有发生三尖瓣关闭不全的表现。

　　(一)X线检查　可见右心室、右心房增大。右房压升高者，可见奇静脉扩张和胸腔积液;有腹水者，横膈上抬。透视时可看到右房收缩期搏动。

　　(二)心电图检查　可示右室肥厚劳损，右房肥大;并常有右束支传导阻滞。

　　(三)超声心动图检查　可见右心室、右心房增大，上下腔静脉增宽及搏动;连枷样三尖瓣。二维超声心动图声学造影可证实反流，多普勒超声检查可判断反流程度和肺动脉高压。

　　应与二尖瓣关闭不全低位室间隔缺损相鉴别。

　　二尖瓣关闭不全：心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大。

　　三尖瓣关闭不全：胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。