作者：admin发布时间：2010-04-25 09:01浏览：
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(一)发病原因
糖尿病性心血管疾病的病理改变可分为非特异性和特异性2种类型。前者指动脉粥样硬化及小动脉硬化，主要累及大中血管，包括肢体动脉及心、脑等血管，多见于老年人;后者指微血管病变及小动脉增生性改变，限于小血管，可见于不同年龄的患者。就心脏范围而言，糖尿病大血管病变就是心脏表面、心肌外的冠状动脉发生病变，即冠状动脉粥样硬化性心脏病;而糖尿病微血管病变主要是指心肌内的微小血管病变，即糖尿病性心肌病;另外，神经营养血管也可出现微血管病变，若发生于心脏，则可导致糖尿病性心脏自主神经病。糖尿病性心脏病是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上发生冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱及心肌代谢异常，最终导致心脏的器质性和功能性改变。
(二)发病机制
老年糖尿病多有胰岛素抵抗。近年来认为，胰岛素抵抗可引起冠状动脉粥样硬化、微血管病变、脂类代谢紊乱、心脏自主神经功能紊乱、血液流变学改变及高血压等。
1、血管平滑肌细胞和成纤维细胞中，胰岛素能增加脂质合成。
2.胰岛素能增加远曲肾小管对钠和水的重吸收，导致循环血容量增加，从而使血压升高;通过兴奋交感神经系统，使心排血量增加和外周血管收缩;能调节细胞离子的转运，使细胞内游离钙增加，以致小动脉平滑肌对血管加压物质的反应性增高，从而引起血压升高。
3.胰岛素抵抗能引起脂类代谢紊乱，主要表现为高三酰甘油血症。这是因为高胰岛素血症可促进肝脏合成VLDL，而胰岛素抵抗又使脂蛋白脂酶作用受损，VLDL清除率降低，以致外周循环中VLDL进一步升高。
4.高血糖不仅使血管内皮细胞受损，而且可引起血管壁的胶原蛋白及血浆脂蛋白中的载脂蛋白的非酶糖化和氧化，使正常的脂类代谢受阻，血管壁糖化胶原蛋白可吸附血中的脂质，以至脂质在血管壁上沉积。同时高血糖可导致血小板聚积功能亢进，纤维蛋白原增加，抗纤维蛋白酶减少，以至内皮增厚、中层肌细胞坏死进而纤维化，从而加重了心肌缺血和侧支循环不良。
5.糖尿病患者的血糖升高可以与血红蛋白结合成糖基化血红蛋白(Hb A1)，使血红蛋白与氧不易解离，再加上糖酵解失常，进而2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)减低，以致组织缺氧，从而影响了心肌、血管内皮组织代谢。同时糖异生作用加强，使细胞内糖原颗粒增加，细胞内葡萄糖的摄取和氧化障碍，酮体利用受限，细胞内游离脂肪酸和三酰甘油堆积。而脂肪酸增加对细胞内酶系统活性有抑制作用，影响肌浆网对钙离子调节，而钙离子在胞质中的异常分布影响了心肌的收缩与舒张。再者非酶糖基化作用的增强又可引起糖基化蛋白在心肌间质中积聚，影响心肌的顺应性。所以，糖尿病的心肌病变可能是在胰岛素相对缺乏的基础上发生糖代谢紊乱所致。
6.糖尿病心肌微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变，而心肌毛细血管基底膜增厚是糖尿病心肌病变的特征性改变。其他微血管病变还有心肌毛细血管和微动脉的不规则扩张、毛细血管和微动脉瘤、微动脉和微静脉的螺旋状屈曲等改变。高血糖引起山梨醇旁路代谢增强、生长激素过多、血流动力学、血液流变学、凝血与纤溶活性、血小板功能异常、红细胞2，3-DPG、糖化血红蛋白含量增高所致组织缺氧等都与微血管病变的发生、发展有关。 7.糖尿病性心脏自主神经病变 高血糖时葡萄糖可竞争性与肌酐载体结合，阻碍了神经细胞对肌酐主动摄取过程，使得肌酐含量减少，Na+/K+-ATP酶活性降低，山梨醇在神经细胞内积聚。而神经细胞内山梨醇过多可直接破坏细胞结构与功能，使细胞膜的完整性与酶系统受损，以致神经纤维足突水肿、变性及坏死，进而出现节段性或弥漫性脱髓鞘改变，这就必然导致神经功能异常。此时糖尿病患者可出现无痛性心肌梗死、心律失常、直立性低血压，甚至心脏性猝死等。
8.血管内皮功能紊乱与高凝状态 高血糖与脂类代谢紊乱可使血管内皮损伤，胶原组织暴露，从而激活内源性凝血系统，使血管纤维蛋白(Fg)水平增高，纤溶降低，血小板黏附聚集性及血液黏度增高，以致血液呈高凝状态，最终导致病理性血栓形成。
1.老年糖尿病性冠心病
(1)心绞痛：典型的临床表现是发作性胸骨下端或心前区缩窄性疼痛，有时可向左肩背及肘腕部放射。也可表现为颈部、咽部或腹部疼痛。诱发因素常为体力活动、情绪激动、饱餐等。疼痛持续数秒或数十分钟，甚至数小时，休息或舌下含服硝酸甘油后均可缓解。此型心绞痛为稳定型劳力性心绞痛，它的发作主要是由于1支或多支冠状动脉痉挛所致。而变异型心绞痛，常在休息和卧位时发作，发作持续时间长，主要原因是在冠状动脉狭窄的基础上血管再发生痉挛。在非糖尿病患者中表现为典型特征性心绞痛者可达90%以上，而在糖尿病患者中仅为70%。尤其是老年糖尿病患者，其心绞痛症状不典型或无症状者更为多见。
(2)无痛性心肌梗死：糖尿病患者急性心肌梗死的发病率高于非糖尿病患者，这已得到公认。症状常不典型，约有42%可无心绞痛。老年糖尿病患者发生心肌梗死时症状不典型及无心绞痛决非偶然现象，它主要是因为老年人痛觉反应迟钝和糖尿病性自主神经病变所致。易发生严重的心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重的心律失常。出现上述表现的主要原因是糖尿病患者的冠状动脉病变多为多支严重狭窄，易发生冠状动脉血栓，同时，微血管病变可引起侧支循环障碍，造成大面积心肌梗死所致。
2.老年糖尿病性心肌病 糖尿病性心肌病起病较缓慢，与糖尿病病程相关，常与糖尿病性肾病、视网膜病变并存。早期可有心慌、胸闷;晚期则有气急，全身水肿和肝脾大，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭的症状。部分病人可出现体位性低血压、栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大、心尖搏动向左下移位、搏动弥漫或呈抬举性;听诊心音低钝，可闻及第3心音或第4心音奔马律，心尖部或三尖瓣区可闻及吹风样全收缩期杂音;并可合并各种类型的心律失常。
3.老年糖尿病性心脏自主神经病变 糖尿病早期可累及迷走神经，因而交感神经常处于相对兴奋状态，因此心率可增快，在休息状态下心率>90次/min，甚至达130次/min;晚期常有体位性低血压。若神经病变严重，可同时累及交感神经，此时患者的心率易受外界各种条件反射的影响。患者还可伴有其他内脏神经受损的表现，如面颊部、上肢多汗，恶心、厌食、尿潴留、尿失禁等;当同时出现缺氧、呼吸反射调节受损时可致心脏性猝死。临床上表现为严重心律失常或心源性休克，一般为突然发病，患者仅感短暂胸闷、心悸，可迅速发展至严重休克，甚至昏迷状态，若同时存在某些感染时，则症状往往被原发病所掩盖而不明显。
1.老年糖尿病性冠心病的诊断标准
(1)确诊为糖尿病。
(2)有心绞痛、心肌梗死或心力衰竭发作史。
(3)心电图上S-T段呈水平型或下斜型降低≥0.05mV，T波低平、双相或倒置。如呈动态变化，则更支持心肌缺血的诊断。
(4)有严重心律失常。
(5)临床上除外其他器质性心脏病。
2.老年糖尿病性心肌病的诊断标准
(1)确诊为糖尿病，且病程在5年以上者。
(2)虽无冠状动脉病变，但有心力衰竭发作史。
(3)X线、心电图、超声心动图均提示心脏扩大，且超声心动图还可显示室壁运动弥漫性减弱，呈大心腔、小开口，左心室搏出量显著减少。
(4)除外其他原因所致的心肌病和心脏病。
3.老年糖尿病性心脏自主神经病变的诊断标准
(1)确诊为糖尿病。
(2)24h动态心电图(Holter)心率变异性(HRV)分析降低，而HRV分析是反映交感神经与副交感神经对心血管调节的动态平衡指标。HRV降低说明心脏自主神经受损，且心脏意外事件危险性增加。
(3)休息时平卧心率>90次/min或心率快且固定。呼吸差≤10次/min，呼吸差为作单次深呼吸时，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的R-R间期，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差。其正常范围为>10次/min，≤10次/min为异常。老年糖尿病患者呼吸差减小，说明其早期自主神经受累时，首先累及迷走神经，出现心率偏快且固定。
(4)有发生无痛性心肌梗死病史。
(5)卧位血压差≥4kPa(30mmHg)，经常发生体位性低血压。 临床上，老年糖尿病合并冠心病、心肌病及心脏自主神经病变往往同时存在。
老年人糖尿病心脏病食疗(资料仅供参考，具体请询问医生)
1、山楂荷叶茶
山楂15克、荷叶12克，加水1000毫升，煎煮至500克，代茶饮。
功效：本方对头晕脑胀、嗜睡的患者有提神、醒脑的作用。荷叶具有解暑、醒神的作用。适合于口渴多饮、胸闷者。
2、葛根粥
葛根30克、粳米60克煮粥，早晚当点心服用。
功效：葛根性偏凉，具有清热、生津、活血化瘀的作用。适合口渴多饮、胸闷者。
老年人糖尿病心脏病患者吃什么好?
多吃新鲜蔬菜常吃一些新鲜蔬菜、瓜果、豆芽、海带、紫菜、木耳等食物，有防止血管硬化的作用。
糖尿病患者应在糖尿病医生和营养师的指导下，按每个人的具体情况制定饮食计划。应以淀粉类食物(米、面、地瓜、土豆、山药等)作为主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。一般来说，在糖尿病患者的饮食中，碳水化合物占总热量的55-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占25%
老年人糖尿病心脏病患者最好不要吃什么?
心脏病患者的饮食调养，要根据具体情况而定，一般来说，应注意以下问题：
(1)控制食盐量食盐的主要成分为氯和钠。如钠盐摄入过多，在某些内分泌素的作用下，能引起小动脉痉挛，使血压升高。同时，钠盐还有吸收水分的作用，如果食入钠盐过量，体内水分储留，就会增加心脏负担。因此，每日饮食中钠盐供应量以低于3克为宜;咸菜、榨菜、酱豆腐等过咸的食品以少吃、不吃为佳。
(2)控制热能供应量高血压和心脏病患者应多食用含热量低的食物。因总热能过高时，血清胆固醇通常升高。如患者体重过重，应节制饮食。
(3)限制脂肪量和胆固醇量每日膳食中，尽量避免食用含动物性脂肪及胆固醇较高的食物，如动物油脂、肥肉、肝、肾、脑、肺、蛋黄、鱼子等。以食用植物油及豆制品为宜。但植物油也不可过多，因过多的植物油也会促使患者肥胖。
(4)忌食刺激性食物饮食中尽量少用生姜、辣椒、胡椒面等辛辣调味品，严禁吸烟、饮酒，去掉喝浓茶、浓咖啡等不良嗜好。
流行病学： 近年来的研究表明，老年糖尿病患者合并心血管疾病的发生率和死亡率是非糖尿病患者的3倍，其中女性为1.5～4.5倍，男性为2倍，且老年糖尿病患者冠心病的发病率也较正常人群高2～3倍。根据北京医院报告的1组50例老年糖尿病与50例非糖尿病的临床分析资料，老年糖尿病组冠心病发生率为82%，明显高于同龄的非糖尿病组的64%(P<0.05)。前者的心肌梗死发生率为36%后者仅为10%，也有极显著差异(P<0.005)
老年糖尿病性心脏病的预防主要是预防冠状动脉粥样硬化和冠心病，而糖尿病合并冠状动脉病变常为多支性，因而心肌梗死的再发生率高于非糖尿病患者，因此有效地控制血糖，纠正脂代谢紊乱，尤其为降低低密度脂蛋白水平，对改善动脉粥样硬化和预防心肌梗死的再发是很重要的。目前普遍认为HMG-CoA还原酶抑制药如普伐他汀能延缓动脉粥样硬化的发展，可稳定斑块，改善内皮功能，减轻血小板血栓形成，促进纤维蛋白溶解和减轻一过性的心肌缺血，因此，普伐他汀可改善冠心病的发病率和病死率，可作为二级预防用药。普伐他汀的常用量为10～40mg/d。另外控制吸烟、长期口服适量阿司匹林50～300mg/d可对抗血小板的聚集和黏附，对预防心肌梗死或再发性心肌梗死有一定作用。要对患者及其家属进行健康教育，使他们尽可能了解有关心肌梗死的知识，特别是要认识到糖尿病患者发生心肌梗死时症状不典型甚至无症状的特点，时刻提高警惕，以避免延误病情。