高脂蛋白血症

　　高脂血症的临床表现主要包括两大方面：一方面是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤;另一方面脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和外周血管病等。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验(测定血胆固醇和三酰甘油)时被发现的。

　　1.临床测定血浆(清)总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)浓度升高，高密度脂蛋白胆固醇(HCL)低下。

　　2.脂质在全身的沉积表现

　　(1)黄色瘤(xanthoma)：是一种异常的局限性皮肤隆凸起，其颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。根据黄色瘤的形态、发生部位，一般可分为下列6种：

　　①肌腱黄色瘤(tendon xanthoma)：是一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生在肌腱部位，常见于跟腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆或卵圆形质硬皮下结节，与其上皮肤粘连，边界清楚。这种黄色瘤常是家族性高胆固醇血症的较为特征性的表现。

　　②掌皱纹黄色瘤(palmar creases xanthoma)：是一种发生在手掌部的线条状扁平黄色瘤，呈橘黄色轻度凸起，分布于手掌及手指间皱褶处。此种黄色瘤对诊断家族性异常β-脂蛋白血症有一定的价值。

　　③结节性黄色瘤(tuberous xanthoma)：发展缓慢，好发于身体的伸侧，如肘、膝、指节伸处以及髋、踝、臀等部位。为圆形状结节，其大小不一，边界清楚。早期质地较柔软，后期由于纤维化，质地变硬。此种黄色瘤主要见于家族性异常β-脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症。

　　④结节疹性黄色瘤(tuberous eruptive xanthoma)：好发于肘部四肢伸侧和臀部，皮损常在短期内成批出现。呈结节状有融合趋势，疹状黄色瘤常包绕着结节状黄色瘤。瘤的皮肤呈橘黄色，常伴有炎性基底。这种黄色瘤主要见于家族性异常β-脂蛋白血症。

　　⑤疹性黄色瘤(eruptive xanthoma)：表现为针头或火柴头大小丘疹，橘黄或棕黄色伴有炎性基底。有时口腔黏膜也可受累。主要见于高三酰甘油血症。

　　⑥扁平黄色瘤(xanthelasma)：见于睑周，又有睑黄色瘤之称，是较为常见的一种黄色瘤。表现为眼睑周围处发生橘黄色略高出皮面的扁平丘疹状或片状瘤，边界清楚，质地柔软。泛发可波及面、颈、躯干和肢体，为扁平淡黄色或棕黄色丘疹，几毫米至数厘米大小。此种黄色瘤常见于各种高脂血症，但也可见于血脂正常者。

　　上述不同形态的黄色瘤可见于不同类型的高脂血症，而在同一类型的高脂血症者又可出现多种形态的黄色瘤。经有效的降脂治疗，多数黄色瘤可逐渐消退。

　　(2)脂性角膜弓：角膜弓(cornealarcus)又称老年环，若见于40岁以下者，则多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见，但特异性并不很强。

　　(3)高脂血症眼底(retinal lipemia)改变：是由于富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，常常是严重的高三酰甘油血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。

　　此外，严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎，不过这种情况较为罕见，且关节炎多为自限性。

　　严重的高三酰甘油血症还可引起急性胰腺炎，应该引起注意。

　　3.动脉粥样硬化病变

　　(1)主动脉粥样硬化：病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻，前述的各种病变均可见到。与梅毒性主动脉炎的动脉瘤相反，主动脉AS的动脉瘤主要见于腹主动脉，可于腹部触及搏动性的肿块，听到杂音，并可因其破裂发生致命性大出血。由于主动脉壁弹性降低，患者的收缩压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。

　　(2)冠状动脉粥样硬化：参见冠心病。

　　(3)颈动脉及脑动脉粥样硬化：病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，并可因复合病变而加重狭窄甚至形成闭塞。动脉瘤多见于Willis环部。长期供血不足可致脑实质萎缩，表现为脑回变窄，皮质变薄，脑沟变宽变深，脑重量减轻。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。急速的供血中断可致脑梗死(脑软化)。动脉及小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应的临床表现。

　　(4)肾动脉粥样硬化：病变最常累及肾动脉开口处及其主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓形动脉。常因斑块所致之管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压;亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，引起肾区疼痛、无尿及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可致肾脏缩小，称为AS性固缩肾。

　　(5)四肢动脉粥样硬化：病变以下肢动脉为重。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因供血不足致耗氧量增加时(如行走)可引起疼痛，休息后好转，再走时再次出现剧痛，即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞侧支循环又不能代偿时，引起足趾部干性坏疽。

　　(6)肠系膜动脉粥样硬化：肠系膜动脉因病变狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热。如引起肠梗死，可有便血、麻痹性肠梗阻及休克等症状。

　　血脂高于正常人上限即为高脂血症。有多种分类方法，主要有4种。

　　1.高脂血症的分类

　　(1)高脂蛋白血症表型分类：

　　目前国际上通用的是以Fredrickson工作为基础经WHO修订的分类系统，主要是基于各种血浆脂蛋白升高的程度不同而进行分型。该分类法不包括病因学，故称为表型分类。高脂蛋白血症可分为5型(连亚型在内，可分6型)(表3)。

　　一、高脂蛋白血症食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、橘皮麦麸粥：桔皮末、蒲黄末各10克，麦麸30克，粟米60克，红糖适量。粟米煮粥，煮至粟米化开时，加入其余各味和匀，再煮至粥成即可。每日1剂，分2次食用，可常用。具有理气活血、化淤去脂等功用。适用于气血淤滞型高血脂患者食用。

　　2、杞子陈皮粥：枸杞子30克，陈皮15克，生晒参2克，陈小米lOO克。陈皮、生晒参烘干，为末，待用;枸杞子、小米入锅，加水煮沸，改小火煮至粥将成，加入陈皮、生晒参末和匀，再煮成粥即可。每日1剂，分2次服用，可常用。具有益气养阴、活血通脉、去脂降压等功用，适用于气阴两虚型高血脂症。

　　3、荷叶决明红枣粥：干荷叶15克，决明子10克，红枣15枚，小米100克，红糖适量。前2味水煎取汁，入小米、红枣煮沸，改小火煮至粥成，加入红糖调味即可。每日1剂，分2次服用，可常用。具有补虚益气、通脉散淤、去脂降压等功用，适用于气虚血淤型高血脂症。

　　4、鲜芹红枣汤：鲜芹菜250克，干银杏叶10克，红枣15枚。芹菜洗净切碎，红枣洗净去核，待用;银杏叶水煎取汁，入大枣煮10分钟，再加入芹菜煮熟即可。每日1剂，分2次服用，可常用。具有平肝清热、补中去脂、散淤降压等功用，适用于肝火炽盛型高血脂症。

　　5、鲜蘑炒腐竹：鲜蘑菇、水发腐竹各100克，黄瓜60克，葱、姜、盐、味精、色拉油各适量。蘑菇洗净切片，腐竹切段，黄瓜洗净切片，待用;色拉油入锅，烧至七成熟，加入葱姜煸香，加入腐竹、黄瓜、蘑菇炒熟，加盐，味精调味即成。每日1剂，佐餐服用，可常用。具有清热利水、理气化痰、去脂降压等功用，适用于痰湿型高血脂等。

　　二、高脂蛋白血症吃哪些对身体好?

　　1、膳食纤维可促进胆固醇排泄，减少胆固醇合成，能降低血胆固醇。所以食物应勿过细过精，每日膳食不能缺少蔬菜、水果、粗粮等含纤维高的食物。水果中维生素C丰富，且无需烹调免遭破坏，并含有果胶，可增加胆固醇的排出。山楂降脂的效果也很好。柑橘类含生物类黄酮，对血栓形成有预防作用。

　　2、适当增加一些具有降血脂、降胆固醇作用的食物，如豆类食品、大蒜、洋葱、山楂、灵芝等。现在许多人都爱吃精白米、富强面。实际上粮食的精制加工，使B族维生素、无机盐和纤维素都大量丢失，所以主食还是以标准米、面为好。维生素B6的缺乏可导致同型半胱氨酸增高而促使动脉粥样硬化。随着年龄的增长，维生素B6的需要量也增多。同型半胱氨酸主要来源为动物蛋白质中的蛋氨酸，而食物蛋白质中含量很少。每天除了应有适量的动物性食品以外，豆类和豆制品也颇重要，尤其是大豆，蛋白质的质与量均高，并且含有卵磷脂及谷固醇，它们对降低胆固醇均有帮助。

　　3、饮食宜清淡。特别是老年人，体内调节能力逐渐减弱，饮食清淡比肥腻更有利于控制血胆固醇升高。新鲜蔬菜含有丰富的维生素C和纤维素，维生素C能降低血脂固醇、防止动脉粥样硬化，并能增加血管的韧性。洋葱、大蒜不仅能降低血脂、还可使血液不易凝固，大蒜并能抑制内源性胆固醇的生成。蘑菇、木耳均能降低血胆固醇，木耳并有抗凝血作用。海带和紫菜含碘丰富，能抑制胆固醇的吸收。紫菜、豆类以及豆制品中含镁量丰富，对保护心脏有利。

　　三、高脂蛋白血症最好不要吃哪些食物?

　　1、限制膳食胆固醇的摄入。忌食胆固醇含量高的食物，如动物脑、肝、肾，蟹黄、鱼子、蛋黄、松花蛋等。胆固醇摄入量每日应控制在300毫克以下，血胆固醇中度以上升高者每日膳食胆固醇应控制在200毫克以下。高脂蛋白血症患者，血中的脂类物质含量均较高。因此，应适当控制这类食品的摄入。饱和脂肪酸是人体内胆固醇合成的重要来源之一，而动物脂肪内饱和脂肪酸的含量较高。所以，不应吃这类食物。高胆固醇食物可直接影响人体内胆固醇的水平。因此，应严格限制高胆固醇食物如动物的脑子、内脏、脊髓、蛋黄、鱼子、蟹黄、猪肉的摄入量。一般来讲，正常人的胆固醇每日摄入量应控制在200毫克以下，并多吃一些洋葱、香菇、海藻类食品。很多人只吃瘦肉，不吃肥肉。瘦肉脂肪中的饱和脂肪酸低于肥肉的含量是无疑的，但不能笼统地讲瘦肉都是低脂肪的。营养学家对各种动物肉的脂肪进行测定，以100克重量为例：兔肉为0.4克，马肉为0.8克，瘦牛肉为6.2克，瘦羊肉为13.6克，而瘦猪肉却高达28.8克。

　　2、限制动物性脂肪摄入，适当增加植物油。食油宜用豆油、花生油、菜油、麻油等。大多数植物油除椰子油外都符合这个条件。特别是向日葵籽油、玉米油中多不饱和脂肪酸含量最丰富。多食用鱼类(尤其是海产鱼类)、大豆及豆制品、禽肉、瘦肉等能提供优质蛋白，而饱和脂肪酸、胆固醇较低的食物。

　　3、禁食辣椒，多吃趋脂性食物。高脂蛋白血症患者，一般都饮食不节。而辣椒为调味品，它能开胃，促进消化，增加食欲，故应禁食。而趋脂性食物(对脂肪沉积有溶解作用)，如海鱼、海带、燕麦、粗面粉、苦荞麦、粳米、玉米等，应适量多吃一些，以降脂减肥。

　　4、限制糖类的摄取。糖可在肝脏中转化为內源性三酸甘油酯，使血浆中三酸甘油酯的浓度增高，所以应限制甜食的攝入。因此，高脂蛋白血症患者应少吃或不吃糖类。谷物和薯类的主要成分是淀粉，淀粉到体内可以直接转化为糖，故高脂蛋白血症患者应限制主食的摄入量。此外，还应少吃含糖较高的水果，如桃、苹果、李子、葡萄、香蕉、龙眼肉、荔枝、柑橘、提子、哈蜜瓜、西瓜、甜瓜、香瓜等。

　　5、戒酒。饮酒可增加热量，而且乙醇可以影响肝脏分解脂肪的功能，使脂肪大量积存于体内;饮酒还可增强食欲，加大饭量，对减肥降脂不利;啤酒内含大量的糖分及其他各种营养成分，如长期饮用，更易造成脂肪堆积。因此，高脂蛋白血症患者应尽早戒酒。

　　6、戒烟。香烟中的尼古丁，能使周围血管收缩和心肌应激性增加，使血压升高，心绞痛发作。不适当饮酒能使心功能减退，对胃肠道、肝脏、神经系统、内分泌系统均有损害，应绝对戒烟。

　　高脂血症老年患者应注意生活方式要有规律性。适当参加体育活动和文娱活动,保持良好心态,尽量避免精神紧张、情绪过分激动、经常熬夜、过度劳累、焦虑或抑郁等不良心理和精神因素对脂质代谢产生不良影响。

　　预防：通过多种途径进行广泛、反复的健康教育，提倡科学膳食、均衡膳食，规律的体育锻炼，防止肥胖，戒烟、酒，并与心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病防治的卫生宣传教育相结合，使人群中的血脂保持在适当水平。此外，定期健康检查亦有助于及早检出血脂异常者，及时治疗。

　　1.血脂检查的项目 血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C增高[用Friedewald公式计算：LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C(mg/dl)=TC-HD L-C-TG/5但限于TG<4.5mmol/L，TG>4.5mmol/L时须用直接检测法]。

　　2.复查 如首次检测发现异常则宜复查禁食12～14h后的血脂水平，1～2周内血清胆固醇水平可有10%的变异，实验室的变异容许在3%以内，在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少应有2次血标本检查的记录。

　　目前尚无相关资料。

　　1.家族性高胆固醇血症(FH) 是一种常染色体显性遗传性疾病。本症的发病机制是细胞膜表面的LDL受体缺如或异常，导致体内LDL代谢异常，造成血浆总胆固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平升高，临床上常有多部位黄色瘤和早发冠心病。

　　在男性杂合子型FH患者，30～40岁时可患有冠心病。男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病，50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状。而在女性杂合子FH患者虽也易患冠心病，但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右。

　　纯合子FH患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的LDL受体基因，患者体内无或几乎无功能性的LDL受体，因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6～8倍。常较早发生动脉粥样硬化，多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征，如得不到有效的治疗，这些病人很难活到30岁。

　　常规诊断FH的实用方法是准确测定血浆胆固醇和三酰甘油浓度。如果为单纯性高胆固醇血症，且血浆胆固醇浓度超过9.1mmol/L(350mg/dl)，诊断FH几乎无困难。若同时发现其他表现则更支持FH的诊断。这些表现包括病人或其第一级亲属中有肌腱黄色瘤，第一代亲属中有高胆固醇血症者，患者家庭成员中有儿童期就被检出有高胆固醇血症者。对于杂合子FH，血浆胆固醇浓度6.5～9.1mmol/L(250～350mg/dl)，若同时有上述其他特征之一者，则可作出FH的诊断。

　　2.家族性载脂蛋白B100缺陷症 家族性载脂蛋白B100缺陷症(familial defective apolipoprotein B100，FDB)是由于Apo B100中3500位上的精氨酸(Arg)被谷酰胺(Gln)所置换(Arg3500→Gln)，造成含有这种缺陷Apo B100的LDL与受体结合障碍。人类血浆中LDL颗粒仅含有一个分子Apo B100杂合子FDB者体内则应存在两种LDL颗粒，即一种LDL颗粒含有正常的Apo B100，另一种LDL颗粒则含有突变的Apo B100。从FBD杂合子者血浆中分离出富含缺陷Apo B100的LDL与受体的亲和力仅为正常的10%。

　　现有资料尚不能确定FDB在一般人群中的发生频率，因为已报道的FDB病例绝大多数是在对高胆固醇血症患者进行研究时被发现的。在一般人群中FDB的发生率估计为1/700～1/500。

　　FDB患者的血脂异常改变似乎与杂合子FH者相类同，主要是血浆总胆固醇浓度和LDL胆固醇浓度中等或重度升高。

　　3.家族性混合型高脂血症 家族性混合型高脂血症(FCH)是于1973年首次被认识的一个独立的病症。在60岁以下患有冠心病者中，这种类型的血脂异常最常见(占11.3%)。在一般人群中FCH的发生率为1%～2%。另有研究表明，在40岁以上原因不明的缺血性脑卒中患者中，FCH为最多见的血脂异常类型。

　　FCH的血脂异常特点是血浆胆固醇和三酰甘油均有升高，其生化异常类似于Ⅱb型高脂蛋白血症。所以，曾有人将FCH与Ⅱb型高脂蛋白血症相提并论。在作出FCH的诊断时，首先要注意排除继发性高脂血症。

　　FCH最突出的特征是，在同一家族中，发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者，并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。由于目前有关FCH的代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚，也未发现具有诊断意义的遗传标记，所以要建立FCH的诊断，了解家族史是必不可少的。现将FCH的临床和生化特征以及提示诊断的要点列出如下：①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者;②早发性冠心病的阳性家族史;③血浆Apo B水平增高;④第一代亲属中无黄色瘤检出;⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者;⑥表现为Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或Ⅴ型高脂血症;⑦LDL-胆固醇/Apo B比例变低;⑧HDL2-胆固醇水平降低。一般认为，只要存在第1、2和3点就足以诊断FCH。

　　4.家族性异常β-脂蛋白血症 家族性异常β-脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia，FD)又名Ⅲ型高脂蛋白血症。将病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后，并进行琼脂糖电泳，发现其极低密度脂蛋白(VLDL)电泳时常移至β位置，而不是正常的前β位置，因而称之这种VLDL为β-VLDL。对这些β-VLDL进行结构分析，发现其胆固醇的含量非常丰富。由于β-VLDL是Ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表现，且具有明显的家族聚集性，所以称之为家族性异常β-脂蛋白血症。

　　血脂改变表现为血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高。血浆胆固醇浓度通常高于7.77mmol/L(300mg/dl)，可高达26.0mmol/L。血浆三酰甘油浓度升高的程度(若以mg/dl为单位)与血浆胆固醇水平大体相当或更高。一般认为，若血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高，且两者相当时，应考虑到Ⅲ型高脂蛋白血症的可能。

　　血浆中β-VLDL被认为是诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依据。血浆中的VLDL富含胆固醇酯(大于25%，正常为15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通过测定两种比值来反映VLDL中含胆固醇酯量的程度：①VLDL-胆固醇/血浆三酰甘油比值。这一比值≥0.3(mg/mg)对Ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能为Ⅲ型高脂蛋白血症。②VLDL-胆固醇/VIDL-三酰甘油比值。该比值≥1.0(mmol/mmol)对诊断Ⅲ型高脂蛋白血症很有价值。

　　诊断Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是Apo E表型或Apo E基因型的测定。ApoE2与上述任何一个特征同时存在，即可确立Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断。Apo E的表型或基因型不会因其他因素而发生改变。