四肢血管损伤

　　四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性。高速子弹或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管，有时子弹虽未穿过血管，但冲击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。

　　开放性损伤主要表现为局部搏动性大出血、血肿形成或因此而引起的失血性休克，闭合性损伤则表现为局部张力性血肿，肢体进行性肿胀或伴有不同程度的失血性休克。损伤动脉远端的脉搏可以减弱或消失，也可持续存在。损伤动脉远端肢体的缺血程度依血管损伤程度、侧支循环的代偿能力、周围组织的损伤程度等因素不同而不同，动脉供血中断，远端动脉血栓形成以及骨筋膜室压力增高是造成肢体远端循环障碍的常见原因。损伤肢体可因创伤和缺血出现剧烈疼痛，长时期缺血可致肢体感觉异常至感觉丧失，出现肢体瘫痪，剧烈疼痛转为疼痛消失。钝性损伤所致的动脉挫伤早期可无肢体缺血症状，但血管内膜的断裂无疑会导致动脉栓塞，此情况一般发生于伤后几小时至几天。

　　X线片如发现有肢体的骨折及移位应考虑到血管损伤的可能。而动脉血管造影检查则可以确定血管损伤的诊断。超声多普勒检查能发现损伤远端动脉搏动消失。

　　根据病史，临床表现及血管造影等辅助检查通常可以做出诊断。动脉损伤的早期诊断比较困难，结合无损伤血管检查是诊断肢体管损伤常用的手段。短期观察(12～24h)也是诊断一方面，当踝肱指数(ABI)<1.00，动脉搏动在休克纠正后仍减弱或消失，应行动脉造影。肢体血管损伤诊断步骤。

　　值得注意的是，有20%～30%的伤尽管有动脉血管损伤，但仍可扪及远端动脉的搏动，因此，不可单凭动脉搏动的有无来确定血管损伤的有无。

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　　1.动脉血管造影 大量临床资料表明，对锐器伤和钝性伤的患者，如果其肢体搏动正常且踝肱指数(ABI)≥1.00，则无需行动脉血管造影;对于远端搏动减弱或消失或ABI<1.00的患者，诊断性血管造影检查则有重要价值。在1项对373名锐器伤患者进行的研究中，有脉搏缺如、神经损害及枪弹伤中1项或多项的高危患者有104人，动脉造影证实，有血管损伤的患者有40人(占38%)，其中15人需动脉修补;中度危险组有165人，包括ABI<1.00或表现为骨折、血肿、擦伤、毛细血管充盈迟缓、有出血、低血压和软组织损伤病史的患者，其中20%血管造影证实有血管损伤，5人需修补;其余104人为低危险组，其中9%被证实有血管损伤，无一人需手术治疗。其余的临床研究也证实，这种选择性的血管造影检查可检出>95%以上的血管损伤患者，其余漏诊的患者包括小分支血管的阻塞或大血管的微小非阻塞性损伤，通常临床意义不大，无需外科治疗。

　　2.彩色血流多普勒超声(CFD) CFD用于四肢血管损伤的诊断日益受到人们的重视，Bynoe等人报道其敏感性为95%，特异性为99%，具有98%的准确性，可作为血管造影的替代或辅助检查。Gayne在对43例病例的研究中报道，动脉造影诊断出3例股浅动脉、股深动脉和胫后动脉损伤而CFD未能诊断的病例，CFD则诊断出1例股浅动脉内膜搏动而造影漏诊的病例。虽然CFD不能检出所有病例，但可发现所有需要外科治疗的大损伤，且节省了病人的费用。

　　手术探查

　　临床症状显示主要动脉伤可能性较大而不能确诊的病例，应立即作血管造影或手术探查，虽有阴性探查可能，但如漏诊或延误处理，可造成肢体或生命丧失，在急性肢体缺血情况下，不应采取消极观察与保守治疗。

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