作者：admin发布时间：2010-04-24 06:21浏览：
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(一)发病原因
病因目前所知甚少，可能与下列因素有关：
1.遗传因素 本病的发生与遗传因素有一定关系，常是由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致。
2.个体发育异常学说 该学说认为右心室病变系右心室先天性发育不良所致，形态学上表现为右心室壁极薄，类似Uh1畸形的羊皮样外观，心肌纤维缺如或消失，代之以脂肪纤维组织。多见于儿童或青壮年。据此，本病应是一种先天性大体心脏结构异常，多数患者并无家族史。支持这种观点的人将ARVD/C称之为右心室发育不良。
3.退变或变性学说 该学说认为右心室心肌缺损是由于某种代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。心肌萎缩消失与Duchenne肌营养不良和Becker慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩相类似。以骨骼肌进行性变性为特征的肌萎缩征可看作本病的对应性疾病。
4.炎症学说 认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤(炎症、坏死)和修复过程演进的结果。动物实验证实，柯萨奇B3病毒及木瓜病毒感染时可呈相同变化。
(二)发病机制
1.发病机制
(1)遗传因素：对部分家族性发病情况的调查显示，本病的发生与遗传因素有一定关系，常是由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致，并通过家族性连锁分析确定了7种独立的ARVD/C，即ARVD/C1，14q23-q24;ARVD/C2，1q42-q43;ARVD/C3，14q12-q22;ARVD/ C4，2q32;ARVD/C5，3p23;ARVD/C6，10cpl2-p14;ARVD/C7，10q22;但更广泛的其他遗传异质性是否存在亦不能完全排除。目前对ARVD/C2基因突变的研究已获成功，其染色体范围限定和基因定位基本明确为hRYR2(心肌理阿诺碱受体)，是人类最大的基因之一(105外显子)，编码565-KDa单体，与4个12-KDa的FK506结合蛋白(FKBPl2.6)交互作用，起中枢性细胞内钙离子稳定和兴奋收缩耦联调控作用。RYR2突变体的功能特点也已被揭示，并用来监测人类RYR2基因突变，帮助诊断ARVD/C、儿茶酚胺性室性心动过速及家族性心动过速。hRYR2不同的突变提高了某些临床个体在劳累、压力等情况下对恶性心律失常的易感性，但尚无证据表明其对某个单一的临床表现型有意义，目前认为上述3种临床表现型属于个体临床表现的异型性，并受其他基因或环境因素的影响。
ARVD/C的分子和细胞水平发病机制尚不十分明了，虽然细胞凋亡已被证实是其分子发病机制的关键，但仍不清楚有多少ARVD/C相关基因的突变与心肌细胞凋亡有关，或使其对凋亡易感。细胞凋亡的机制与途径亦不清楚，有报道称β-肾上腺素可刺激及诱导心肌细胞营养障碍，并随之出现细胞凋亡;也有人认为凋亡是心肌对生物化学压力的反映，强调蛋白激酶信使通路，特别是压力活化的蛋白激酶可能在其中起重要作用。
(2)代谢异常：虽然有研究提示本病是一种遗传性疾病，但较多病人并无家族史，因此有人认为本病是一种代谢性疾病，右心室的心肌细胞进行性地被纤维脂肪组织所替代，以骨骼肌进行性变性为特征的肌萎缩症可看作是本病的对应性疾病。如有人发现一个家族中2例骨骼肌萎缩症的病人，在11岁时超声心动图并无异常，但4年后2例均出现ARVD/C的特征性超声心动图改变。
(3)心肌炎：有报道少数ARVD/C病人心肌的病理改变酷似心肌炎。这可能是既往心肌的炎症性病变特征随时间推移已基本或完全消退，最终使心肌被纤维脂肪组织所替代的缘故。
(4)室性心律失常与运动：有人用超声心动图测量了41位健康运动员运动前后左右心室内径的大小，发现运动后右心室内径明显增大，并分析这可能系运动使右心室后负荷增加所致。右室壁伸展与儿茶酚胺分泌增多似可解释本病患者常在运动时诱发左束支阻滞型室性心动过速。
2.病理 ARVD/C的病变以右室游离壁为主，但并不完全限于右心室，左心室亦可有不同程度受累。心脏重量通常只有轻至中度增加，多有右心室肥厚伴局限性或普遍性扩张，扩张部分心肌变薄，严重处可膨出形成右室壁动脉瘤，后者常见于漏斗部、右室心尖和后基底部，即发育不良三角(triangle of dysplasia)。
光镜下典型的病理改变为右室全部或局部为纤维脂肪组织或单纯脂肪组织所替代，肌小梁变平;心内膜亦有纤维化，局部偶有单核细胞或炎性细胞浸润;室间隔较少受累，但可见局灶性间质纤维化。有学者根据组织学表现不同，将本病分为脂肪替代型和纤维脂肪替代型两型。但亦有学者认为这两种类型可能代表心肌病变过程的两个连续阶段，推测在单纯脂肪浸润的基础上加上心肌炎和心肌损害，便可发生心肌纤维化，使单纯脂肪替代型转变为纤维脂肪替代型。由于纤维脂肪替代型心肌中可有散在的淋巴细胞、单核细胞浸润伴少许心肌细胞变性坏死，而心肌坏死多不明显，因此有人推测其进行性心肌细胞减少的原因可能是心肌细胞凋亡所致。
1.患者常以症状性心律失常特别是室性心动过速(左束支传导阻滞型)就诊，部分患者可在常规心电图检查中发现室性期前收缩，后者常起源于右心室游离壁，并呈左束支传导阻滞图形;部分患者并存多种类型心律失常。
2.有少数患者可无症状，只因常规胸部X线检查发现右心室增大而引起注意。部分儿童和青年患者首发症状为晕厥、猝死，常发生在体力活动时。
3.主要体征 右心室增大、相对性三尖瓣关闭不全之收缩期杂音及肺动脉瓣听诊区第二心音固定性分裂，少数可有第三或第四心音。右心室病变广泛者可发生右心衰竭，出现体循环淤血的各种临床表现。
本病临床表现多样，特别是早期诊断困难。1994年欧洲心脏协会制订了本病的诊断标准。
按上述标准，凡具备2项主要指标，或1项主要指标加2项次要指标，或4项次要指标者，即可诊断为ARVD/C。
1.胸部X线 心脏正常或增大，轮廓呈球形，肺动脉流出道扩张，左侧缘膨隆，多数患者心胸比率≥0.5。
2.心电图 常见心电图表现有：
(1)V1导联QRS波群的时限通常大于Ⅰ导联和V6导联QRS波群的时限，反映右心室激动延迟。据统计分析，V1导联QRS波群时限>110ms，对诊断本病的特异性可达100%，敏感性为55%。
(2)可有完全性或不完全性右束支传导阻滞。
(3)有些患者在QRS波群终末部分(常见于V1导联)可见一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激动延迟所产生。将心电图记录的灵敏度提高2倍～3倍易发现该波。
(4)半数患者右胸导联T波倒置，胸前导联T波倒置范围与右心室增大程度呈正比。
(5)有室速发作的患者心室晚电位常呈阳性。
(6)心悸或晕厥发作时，可发现呈左束支传导阻滞图形的室性心动过速或室颤。
3.超声心动图与放射性核素心室造影 为诊断本病的两项最主要的无创伤性检查方法。前者可见右心室舒张末期内径扩大，右室普遍性或局限性活动降低，右室壁呈节段性膨出;右心室与左心室的舒张末期内径比>0.5(特异性93%，敏感性86%，阳性预测值86%，阴性预测值93%);后者对诊断右心室收缩异常的特异性与阳性预测值均为100%，但敏感性仅为80%。若上述两项检查结果均显示右心室与左心室收缩末期容量比>1.8，或运动时右心室射血分数<0.50，或运动时右心室壁运动计分>1，几乎可以肯定本病的诊断。
4.心血管造影 可见右心室扩大、右心室壁运动异常。冠状动脉造影多无异常。
5.磁共振显像(MRI) 对发现心室肌内局限性脂肪增多有较大价值。如应用可精确测定右心室容量的电影磁共振成像技术，可显示右心室容量增大。
6.心内膜心肌活检 若能发现心肌细胞被纤维脂肪所取代的典型病变，即可诊断本病。但由于心内膜心肌活检大多自室间隔取材，而多数病人右心室病变较局限，室间隔一般不受累，故活检结果阴性并不能排除本病。同时，由于正常人右心室心肌细胞间也常有小岛状脂肪组织，故对此种病理改变的临床评估应慎重。
7.电生理检查 通过心内膜标测技术可发现激动通过右室，尤其病变部位的传导缓慢。该项检查还可确定室性心动过速的起源部位而有助于消融定位。