酒精性心肌病

 酒精性心肌病
【诊断依据】
1．多见于中年男性，每日饮烈性酒常超过100g，历时10年以上。
2．起病隐匿，多以心悸或逐渐加重的劳力性呼吸困难为首发症状，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，继之出现右侧心力衰竭表现如下肢浮肿、肝肿大、肝颈回流征阳性和胸、腹腔积液等。
3．心脏扩大，第一心音低钝，二、三尖瓣区可闻及收缩期返流性杂音，发生心力衰竭时可出现奔马律及双肺底细湿罗音。可出现多种心律失常如房性早搏、心房纤颤等。
4．胸片及超声心动图示心脏扩大、心功能不全，心电图检查示各种心律失常及低电压、T波改变。
5．戒酒后心脏改变呈可逆性改变。
【检查】
1．血糖，血脂，凝血因子Ⅰ，出、凝血时间，凝血酶原时间或凝血酶原活动度。
2．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。
3．必要时核素心血池扫描及心肌活检。
【治疗】
1．首要措施是戒酒。
2．限制体力活动，适当休息，有心功能不全者应卧床休息。
3．低盐高蛋白饮食，补充维生素C和B1。
4．心力衰竭：参见心力衰竭章节。
（一）慢性充血性心力衰竭
1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。
2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。
3．药物治疗
（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。
（2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。
（3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。
（4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭?芤┘袄?蚣林瘟频幕?∩希?舨∪诵穆嗜云?欤?俅仓⒆锤纳撇幌灾??稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。
（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。
（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。
（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。
（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。
（二）急性左心衰竭
4．病因、诱因的治疗，同上。
5．吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。
6．调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。
7．如无禁忌，可用吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射。
8．洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注，0.5～1h 内病情无好转者，可重复0.1～0.4mg。
9．利尿剂，首选速尿20～40mg，静注，必要时重复。
10．血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始15～20靏/min开始，每5～10min增加5靏/min，以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3～14.7kPa（100～110mmHg）为宜；硝酸甘油开始5～10靏/min，维持量在20～50靏/min；酚妥拉明从100靏/min开始，每10～15min增加100靏/min。
11．氨茶碱0.25g静注或静滴。
12．必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～10靏/(kg.min)，磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农，注意增快心率的副作用。
13．必要时静脉放血200～500ml（于10min内），或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心血量（休克时禁用）。
14．病情严重、血流动力学紊乱者可行主动脉内气囊反搏术或超滤等治疗。
15．保持水、电解质及酸碱平衡。

5．各种心律失常：参见心律失常相应内容.
【治疗】
16．房性早搏、交界性早搏
（1）病因治疗：如治疗甲状腺功能亢进、风湿活动、心力衰竭等。
（2）抗心律失常治疗：偶发房性早搏可不处理；频发房性早搏针对心脏病病因选用馐芴遄柚图粒?缙蛰谅宥?ㄐ牡冒玻 10～20mg，3/d，或美多心安25～50mg，2/d；洋地黄制剂，如地高辛0.25mg，1/d，适用于心功不全者；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3/d，维持量0.1～0.3g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g，3/d，维持量0.1g，2～3/d，亦可选用索他洛尔（甲磺胺心定）80～320mg/d。
注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得安等 -受体阻滞剂。
17．室性早搏
（1）无明确心脏病及自觉症状者，一般不主张用抗心律失常药物，可避免诱因，如调整睡眠，生活规律，减少浓茶、咖啡、吸烟等，必要时可适当应用钾盐、镇静剂及 -受体阻滞剂；定期随访。
（2）心脏病合并室性早搏
病因治疗：甲状腺功能亢进、心力衰竭、各种心肌炎及冠心病治疗。
药物治疗：急重症（急性心肌梗死或急性心肌炎），用利多卡因50～100mg静注，继以1～4mg/min静滴维持，也可用胺碘酮150mg，静注后以1～3mg/min维持。无心功能不全者亦可选用心律平70mg静注；慢性病，无 -受体阻滞剂禁忌者，提倡用 -受体阻滞剂治疗，效果不佳者可用索他洛尔40～160mg，2/d；或美西律（慢心律）0.2g，3～4/d；心律平0.2g，3～4/d；胺碘酮0.2g，3/d，有效后改为维持量。
洋地黄中毒引起的室性早搏：停洋地黄及利尿剂，口服氯化钾，必要时加服苯妥英钠0.1g，3/d。
低血钾引起的室性早搏：口服氯化钾缓释片或10%氯化钾静滴，并可利多卡因静注。