主动脉瓣关闭不全

 主动脉瓣关闭不全
【诊断依据】
1．轻症者可无任何自觉症状。心功能失代偿时有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等左心衰竭症状，可出现心绞痛和体位性头昏。
2．主动脉瓣第二听诊区可闻及高调、递减型泼水样杂音，该部位第二音减弱或消失，有时可在心尖区间闻及舒张中或晚期隆隆样t杂音。周围血管征阳性：毛细血管搏动，水冲脉，枪击音，脉压差增大。
3．胸片示左室增大，并有主动脉弓凸出。
4．心电图示左室高电压、左室肥厚。
5．超声心动图示主动脉瓣关闭不全及左室腔扩大。
【检查】
1．血沉，抗Ｏ"，C-反应蛋白。
2．有细菌性心内膜炎时行血培养加药敏试验。
3．拟手术者查血型，凝血因子Ⅰ，出凝血时间及凝血酶原活动度等。
4．胸片，心电图，超声心动图。
5．年龄＞60岁（男性＞50岁），拟行手术治疗者，应作选择性冠状动脉造影。
【治疗】
1．一般治疗：参见二尖瓣狭窄。
2．有心力衰竭者应行强心利尿治疗：西地兰0.4mg静注，或地高辛0.25mg，1/d，双氢克尿噻25mg，2/d，或速尿20mg，静注或口服，1～2/d，开博通12.5～25mg，3/d，依那普利5～20mg，1/d。
3．抗心律失常：应根据心律失常性质选择不同的药物（参见心律失常的相关内容）。
4．抗风湿治疗：有风湿活动者应抗风湿治疗（参见风湿热有关内容）。
5．有细菌性心内膜炎时，应根据血培养及药敏试验结果选用敏感的抗生素治疗4～6周。最常用青霉素1000万～2000万U/d。
6．外科治疗：
(1)．手术适应证：①有症状者均应抓紧手术治疗；②对尚无临床症状的病例，凡心胸比率＞55%，或左心室舒张期末径＞55mm者；③脉压差＞6.67kPa（50mmHg），体循环收缩压超过18.7kPa（140mmHg），舒张压5.33kPa（40mmHg）以下时者；④重度主动脉瓣关闭不全，出现频繁心绞痛或心力衰竭，应在适当准备下，行急诊抢救手术。
(2)．术前准备：同主动脉瓣狭窄术前准备，超过50岁者术前应行冠状动脉造影，心功能不全者，术前可适当用扩血管药物治疗。
(3)．手术方式及要点
①主动脉瓣瓣膜成形术：先天性或后天性主动脉瓣关闭不全，如瓣膜条件良好，单纯主动脉瓣关闭不全，可行成形术。瓣叶悬吊术。适用于单个瓣叶脱垂所致的关闭不全；瓣叶修补术。适用于单瓣叶的穿孔。
②主动脉瓣置换术：不适用于瓣膜成形术者。两瓣膜匹配；主动脉瓣置换缝线应确实缝在环上；余同主动脉瓣狭窄瓣膜置换术。,,,0.0.0.0 10452,189,"

 二尖瓣脱垂综合征
【诊断依据】
1．部分病人无症状，部分病人可有心前区疼痛、心悸、呼吸困难、头昏乏力，个别可有晕厥发作，甚至猝死。
2．心尖区有收缩中、晚期喀喇音伴有或不伴有收缩晚期杂音，有些病人仅听到收缩晚期或全收缩期杂音。少数病人既无喀喇音亦无杂音。凡可使左心室舒张末期容量减少（前负荷减低）的因素，如直立位、Valsalva动作、心动过速、吸入亚硝酸异戊酯或异丙肾上腺素等，均可使瓣叶脱垂出现较早和加重，致使喀喇音提前，收缩期杂音延长；反之，凡可使左心室舒张末期容量增多的因素如蹲位、心动过缓、口服心得安等均可使瓣叶脱垂出现较迟和减轻，使喀喇音延迟，收缩期杂音缩短。升压药可使杂音增强但不延长。
3．无特异性心电图改变，部分病人可表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF等导联的ST段轻度压低，T波低平，倒置，Q-T间期延长，以及各种早搏、室上性或室性心动过速等。
4．胸片可无异常表现，二尖瓣关闭不全者可有左心室或左心房增大，若行左室造影则可证实二尖瓣脱垂和返流。
5．超声心动图：二维超声心动图显示收缩期二尖瓣前叶或后叶向左心房突出，超过瓣环连接线。M型超声显示：①收缩期二尖瓣曲线呈吊床样改变，可判断为全收缩期或收缩中、晚期脱垂；②左心房内可见脱垂的二尖瓣回声，多普勒探查，伴有二尖瓣关闭不全者可于左心房内探及收缩期返流频谱。
【检查】
1．血沉，C-反应蛋白，抗"O"等。
2．胸片，心电图，必要时动态心电图及运动心电图，超声心动图。
3．必要时左心室造影。
【治疗】
1．无症状者一般不需特殊治疗。情绪焦虑者适当应用镇静剂，如西地泮2.5～5mg，1～3/d。
2．有症状者首选 -受体阻滞剂，如美多心安25～50mg，2/d，或氨酰心安25～50mg，2/d，症状改善后可用更小剂量维持治疗。疗效欠佳或有禁忌证者加用或改用钙离子拮抗剂，如硝苯地平（心痛定）及尼群地平10mg，3/d。
3．有明确病因者应针对病因治疗。
4．抗心律失常治疗

（参见心律失常相关内容），严重缓慢型心律失常伴阿-斯综合征或晕厥者应安装起搏器。
5．合并心功能不全者应行抗心力衰竭治疗
（一）慢性充血性心力衰竭
1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。
2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。
3．药物治疗
（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。
（2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。
（3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。
（4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭?芤┘袄?蚣林瘟频幕?∩希?舨∪诵穆嗜云?欤?俅仓⒆锤纳撇幌灾??稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。
（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。
（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。
（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。
（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。
6．合并严重二尖瓣返流，内科治疗效果欠佳者，应行换瓣手术治疗。