阵发性室性心动过速

 阵发性室性心动过速
【诊断依据】
1．常见于冠心病急性心肌梗死、心肌炎、低血钾、奎尼丁中毒以及心脏手术、心导管检查或治疗等，尖端扭转型室速多见于Q-T间期延长综合征或引起Q-T间期延长的药物反应，如奎尼丁、胺碘酮等以及低血钾、低镁血症等。
2．突然发作与突然终止，少数病人可无自觉症状，多数发作时有心悸、全身乏力、眩晕和晕厥、休克，原有器质性心脏病者可诱发急性肺水肿、心绞痛、心肌梗死，严重者发展为心室扑动、心室纤颤、阿-斯综合征而猝死。
3．颈静脉搏动强弱不等，有时见大炮波"，心率多为150～200/min，节律不齐或不整齐，可强弱不等。
4．心电图检查示QRS波群宽大畸形（＞0.125s），节律不甚规则，窦性P与QRS波群无关，呈房室分离，有时可见心室夺获或室性融合波，尖端扭转型室速表现为一系列宽大畸形的QRS波群，频率在160～280/min。在同一导联上QRS波群的振幅和形态不断改变，约每隔3～10个心动周期逐渐或突然地改变方向，即其波峰方向围绕着基线扭转，呈短阵发作，每次历时数秒至10余秒，发作间歇基础心律可为窦性或异位心律。
【检查】
1．血电解质、血镁。
2．胸片，心电图，动态心电图，心室晚电位，超声心动图，核素心肌显像或心血池扫描。
3．有持续的血流动力学紊乱者，应行血流动力学监测。
4．心内电生理检查。
【治疗】
1．终止发作
（1）药物治疗：可选用下列药物之一，无效者换用另一药物，其中以利多卡因为首选。利多卡因50～100mg静注，无效者5min后重复50mg，直至发作终止或总量达300mg；心律平70mg稀释后静注，必要时重复；慢心律200～250mg稀释后静注，胺碘酮150mg稀释后静注，必要时重复。如反复发作，上述药物终止发作后可改为静滴维持。
（2）同步直流电复律：急危重症病人使用利多卡因1～2次无效后，立即应用同步直流电复律（100～300 W.s）。
2．预防复发
（1）发作终止后用有效药物维持，一般能终止发作的药物均能用于预防再发。
（2）射频消融术。
（3）反复发作且伴有严重血流动力学紊乱、有猝死倾向者，若条件允许应安装埋藏式自动除颤起搏器（ICD）。
3．病因治疗
在终止发作的同时应对心力衰竭、休克、心肌炎、心肌缺血、低血钾等病因进行相应治疗。,,,0.0.0.0 10439,189, 心房扑动
【诊断依据】
1．常见病因与心房颤动基本相同。
2．可有心悸、气急、心律不规则或规则，有时心率可突然减半或突然加倍等临床表现。
3．心电图检查示Ｐ波消失，代之以大小相同、形态如锯齿样的规则F波，心室率可规则或不规则（房室传导比例多为2～4:1），QRS形态与窦性心律时相同，或伴室内差异性传导呈宽大畸形。
【检查】
1．凝血因子Ⅰ，凝血酶原活动度等。
2．胸片，心电图，必要时动态心电图。
3．超声心动图，必要时食管超声心动图以排除左房内血栓形成。
4．针对病因的相应检查。
【治疗】
1．病因治疗。
2．中止发作：心房扑动持续时间较长者应予治疗。
（1）电复律（参见心房颤动）。
（2）洋地黄治疗：可加重房室传导阻滞，使心室率变慢或使之转为心房纤颤，停用洋地黄后可转复为窦性心律。常用西地兰0.4mg静注，或地高辛0.25mg，1/d。
（3）奎尼丁治疗：用于服洋地黄后仍为心房扑动者，或由心房扑动转为心房颤动持续１周而未能转复为窦性者，用法同心房颤动治疗。
（4）必要时可选择射频消融术。
3．预防复发：同心房颤动。,,,0.0.0.0 10440,189, 心房颤动
【诊断依据】
1．多数为器质性心脏病的表现之一，常见病因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、病态窦房结综合征、心肌病、心肌炎、感染、手术后等，也可见于心房肌纤维变性的老年病人。部分病人原因不明，称之为特发性心房纤颤。
2．有心悸、气急或自觉心跳不规则等症状。
3．心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率或快或慢，脉搏短绌及原发心脏病体征。
4．心电图检查示Ｐ波消失，代之以大小不等、形态不规则的f波，心室率不规则，形态同窦性心律，亦可伴室内差异传导呈现宽大畸形。
5．心房颤动分为阵发性（突然起止、短阵发作）和持续性心房纤颤（房颤持续时间＞1个月）。
【检查】
1．凝血因子Ⅰ，凝血酶原活动度等。
2．胸片，心电图，必要时动态心电图。
3．超声心动图，必要时食管超声心动图以排除左房内血栓形成。
4．针对病因的相应检查。
【治疗】
1．治疗目的：①控制心室率、改善循环、纠正或防止心力衰竭；②有指征者转复心律；③预防心房纤颤复发；④尽可能治疗原发疾病；⑤防治并发症。
2．治疗原则及措施
（1）心室率不快且无心功能不全时仅需治疗原发病。
（2）心房纤颤伴心功能不全时，给予洋地黄及其他治疗心功能不全的药物，同时限制活动或卧床休息。常用地高辛0.25mg，1/d，必要时西地兰0.4mg静注。
（3）心房纤颤心室率＞100/min时，给予洋地黄治疗，若疗效不理想且无心功能不全者，可适当联用 -受体阻滞剂，如心得安10～20mg，3/d，美多心安或氨酰心安25～50mg，2/d；或钙拮抗剂，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30～60mg，3/d，异搏定40～120mg，3/d，亦可用胺碘酮0.2g，3/d，1周后减为0.2～0.3g，1/d，心律平0.15～0.2g，3/d，有效后减为0.1g，2/d等药物控制心室率。
（4）复律治疗：①药物转复可选奎尼丁、胺碘酮、心律平等，以奎尼丁转复为经典，先试用0.1g，若无过敏反应则次日0.2g/2h，共5次，无效者第3d增至0.3g/2h，共5次，若仍无效可酌情加量再试，但1d总量不超过2.0g，无效者停药，在心律转复后改为0.2～0.3g/6～8h，维持一段时间；②直流电复律：先服用奎尼丁或心律平或胺碘酮作转复前准备，停用洋地黄至少48h。地西泮（安定）20～30mg静注，致病人意识朦胧时用100～200 W.s功率放电转复后一般仍需药物治疗防止复发。
（5）防治并发症：常见并发症为心房内血栓形成及栓塞，阿司匹林0.1～0.3g，1/d，噻氯匹啶（力抗栓）0.25g，1～2/d，或华法林，开始5～10mg/d，3～5d后改为2.5～5mg/d维持。
（6）预防心房纤颤复发：可用奎尼丁、胺碘酮、心律平等，洋地黄加 -受体阻滞剂或钙拮抗剂亦具有预防心房纤颤的作用，用量同上。
（7）有条件者可选择行射频消融或外科手术治疗，两种方法均为对心房进行迷宫改造，以切断心房内的折返环路，达到治愈的目的。,,,0.0.0.0 10441,189, 心室扑动与颤动
【诊断依据】
1．常见于冠心病，尤其是急性心肌梗死或严重心肌缺血；严重低血钾或高血钾；急性病毒性心肌炎；洋地黄、奎尼丁、锑剂、氯喹等毒性作用，触电、溺水；心脏手术及低温麻醉等。
2．循环呼吸骤停，意识丧失，继之全身抽搐，呈阿-斯（Adams-Stokes）综合征。
3．心电图检查：①心室扑动：QRS波群与T波不能辨认，而代之以快速、均匀、连续的宽大扑动波，频率为150～250/min；②心室颤动：QRS波群与T波完全消失，而代之以形态不同、大小各异、极不均匀的颤动波，其频率约为200～500/min。
【检查】
1．心电图及心电监护。
2．急查血钾，必要时查可疑中毒的药物浓度以及血气分析。
3．复苏成功后完成针对病因的相应检查。
【治疗】
1．应立即进行非同步直流电复律，200 W.s开始，不成功者增加至300 W.s，心室扑动者大多能一次复苏成功，心室颤动波幅小且频率慢者可先静脉或心腔内注射肾上腺素1mg，再行电复律，无条件作电复律者，可立即心前区叩击2～3次，无效者静脉或心腔内注射利多卡因50～100mg或溴苄铵250mg或盐酸普鲁卡因150～300mg，与此同时立即开始人工心脏按压。复律成功后用利多卡因1～4mg/min静滴，维持治疗防止复发。
2．心肺复苏
（1）胸外心脏按压：立即在病人心前区胸骨体上急速叩击2～3次，若无效，立即进行胸外心脏按压，频率为70～80/min，以能触及股或颈动脉搏动且瞳孔不散大为有效标准，若无效或已出现广泛性肋骨骨折、气胸等应尽快改为开胸心脏按摩。
（2）人工呼吸：在胸外心脏按压的同时应立即进行口对口或口对鼻的人工呼吸，频率12～15/min，若2人操作则心脏按压与人工呼吸的次数可按5～6:1的比例进行，若1人兼作心、肺复苏，则每按压10～15次，连续吹气3次。宜尽早作气管插管或气管切开，进行简易气囊或机械性通气。
（3）心室颤动的紧急处理：经上述第一阶段建立人工循环和呼吸后2～3min心跳仍未恢复者，多数不能自动复律，此时应迅速气管插管机械通气，建立静脉通路，行心电图检查和心电监护，若心电图示心室颤动或心室扑动，应立即行胸外直流电复律，用200～300W.s，1次未能复律者可加大能量再次除颤，若已开胸按摩，则可用25～100W.s作心外膜直接除颤，若室颤波细小，可先肾上腺素1mg，静注或心内注射，使室颤波幅增高，频率增快后再除颤，易于成功，此期间内可重复利多卡因50～100mg或溴苄铵250mg或普鲁卡因150～300mg，静注。在无除颤器时，可反复用上述药物除颤。在心跳未恢复前，应坚持人工心脏按压。
（4）慢而无效的心室自身节律的紧急处理：若因高血钾所致者，首选克分子乳酸钠60～100ml 静注，继之快速100～300ml  静滴；若属室颤经电或药物除颤后转为心室自主节律，可用克分子乳酸钠或甲氧明（甲氧胺）10mg稀释后静注，并可试用异丙基肾上腺素静滴，或阿托品0.5～1mg静注；无效者应紧急床边心脏起搏。
（5）心脏停搏的紧急处理：首选阿托品0.5～1mg，肾上腺素1mg，或异丙基肾上腺素0.5～1mg，静注，无效者应立即行床边心脏起搏，最好是经静脉心内膜起搏。
（6）纠正酸中毒：若心脏骤停3～5min未恢复者，予5%碳酸氢钠60～100ml静注，同时做血气分析，指导用药，对于低血钾者，补碱量宜小，或部分以0.3ml氨丁三醇（三羟甲基氨基甲烷）代替。
3．脑复苏
（1）头部降温：以冰帽冰枕最常用，必要时全身降温，一般以33℃为宜，持续3～12h，脑损害严重者可能需维持2～5d。
（2）脱水：常用20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml，可与速尿20mg或甘油果糖交替使用，原有心功能不全者应尽量避免使用甘露醇或山梨醇，同时可与糖皮激素合用，如地塞米松10mg静注，2～4/d。
（3）冬眠疗法：对复苏时间长有阵发性或持续性肢体抽搐者，可采用冬眠疗法，氢化麦角碱（海特琴）0.6mg、异丙嗪（非那根）50mg稀释至100～150ml静滴，或安定10mg静注，有呼吸不规则时禁用度冷丁，血压偏低或血容量不足者慎用氯丙嗪（冬眠灵）。
（4）高压氧治疗：脑缺氧、脑水肿持续时间较长，意识恢复较慢者可酌情使用高压氧治疗。
（5）促进脑细胞代谢药物：可选择性使用脑活素10～30ml静滴，1/d；胞二磷胆碱0.5～0.75g静滴，1/d。
3．心肺脑复苏后的处理
心脏复跳后，应检查有无肋骨骨折、气胸及脏器损伤等并发症，并查明导致心脏骤停的原因，有针对性地采取处理措施。
（1）巩固与维持心律：对以低血钾为原发病者，应立即补钾，严重低钾者，应在严密心电监护下用5%葡萄糖液将氯化钾稀释成0.5%～0.7%浓度静滴，随时监测血清钾。对高钾血症导致的心脏骤停应通过补充碳酸氢钠或克分子乳酸钠、极化液及利尿等降低血钾，严重者应行透析。急性心肌炎引起高度房室传导阻滞或窦房结功能不全所致的反复心脏停搏，可试用地塞米松5～10mg、阿托品0.5～1mg静注，异丙肾上腺素1～2mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，无效者改用心内膜临时起搏，防止心室颤动及心脏停搏的反复发生，对反复发生心室颤动者，应在纠正低钾、补充镁的同时静注利多卡因1～4mg/min，疗效不佳者改用或联用溴苄铵250mg静注或肌注，1/6～8h。
（2）改善心功能，纠正低血压：复苏后的早期低血压多数是由于心功能不全所致，应在适当补充血容量的基础上应用多巴胺2～10靏/(kg.min)，必要时与阿拉明联用。心功能不全或中心静脉压增高时，可西地兰0.2～0.4mg、速尿20～40mg静注。有条件者应作血流动力学监测。
（3）纠正代谢性酸中毒：根据血气分析结果调整补碱量，所需5%碳酸氢钠（ml）=0.3×体重（kg）×（23－实测二氧化碳结合力mmol/L）。
（4）维持呼吸功能：正确合理使用呼吸机，注意调整各项参数。对自主呼吸延迟恢复者，应适量应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱3～6mg或尼可刹米0.375g肌注或静注，保持呼吸道通畅，定时吸痰，常规应用抗生素防治感染。
（5）防治急性肾功能衰竭：在血容量充足的条件下应适当利尿，如速尿20～40mg静注或肌注，持续少尿或无尿48h，或血尿素氮21.4～28.6mmol/L，或血肌酐442靘mol/L以上者应作血液或腹膜透析。
（6）加强营养支持，防治感染：不能进食者应行全静脉营养，包括高渗葡萄糖、复合氨基酸、脂肪乳和各种维生素，每天补充总热量8.38～12.55 kJ，有指征者应尽早拨除各种导管。防止感染可用青霉素480万～960万U/d，有感染证据者，亦可选用第二、三代头孢菌素类抗生素，或与氨基糖甙类抗生素联用。,,,0.0.0.0 10442,189, 病窦综合征
【诊断依据】
1．可见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎及外科创伤等，部分为家族性，但也有原因不明者。
2．发病隐匿，病程缓慢，病情轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足的临床表现，甚至发生阿-斯综合征及猝死。
3．心电图有以下一项或多项表现：
（1）窦房传导阻滞。
（2）窦性停搏。
（3）持续显著窦性心动过缓，心率在50/min以下，常伴房室交界性逸搏、窦房阻滞或窦性停搏。
（4）单独窦缓者应有下列一项或多项试验的异常结果：
激发试验：①阿托品试验或异丙肾试验时窦性心率＜90/min，或出现窦房阻滞、交界性逸搏心律、或原有交界心律持续存在；②运动试验后，心率较正常人运动后心率标准低，并出现交界性逸搏心律、窦房传导阻滞或房室传导阻滞。
电生理检查：①窦房结恢复时间（SNRT）测定，正常值＜1400ms， 60岁以上者可达1500 ms，大于1600ms提示窦房结功能低下，大于2000ms可以明确诊断；②校正的窦房结恢复时间，超过450ms说明窦房结功能异常；③窦房传导时间，大于1500ms提示有窦房传导障碍。
（5）窦性心动过缓与室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动交替出现。
【检查】
1．血钾、钠、氯、钙、镁。
2．心电图，动态心电图，心电图运动或阿托品试验，超声心动图。
3．食管心房调搏试验。
【治疗】
1．病因治疗。如心肌炎、急性心肌缺血等（参见相关内容）。
2．避免使用减慢心率的药物，如 -受体阻滞剂和Ⅲ类抗心律失常药等。
3．心率慢伴症状明显者，用阿托品0.5～1mg或异丙肾上腺素1mg加入50～500ml液体中静滴，亦可山莨菪碱（654-2）10mg肌注。
4．有心源性昏厥者安置起搏器。,,,0.0.0.0 10443,189, 房室传导阻滞
【诊断依据】
1．Ｉ°房室传导阻滞（AVB）：成人P-R间期≥0.20s，儿童P-R间期超过正常高限者，病人可无症状。
2．Ⅱ°AVB
（1）莫氏I型（亦称文氏现象）：①P-R间期逐渐延长，直至出现P波不能下传，心室脱落后第一个下传的P-R间期正常或接近正常，QRS波形正常；②心室脱落造成的R-R间隔为文氏周期中最长的，但少于任何两个短的心动周期之和；③P-R间期的增长量渐减，R-R间隔逐渐缩短。
（2）莫氏Ⅱ型：P-R间期正常或延长且固定，但QRS有周期性脱落。
3．高度AVB：房室传导比例3:1以上，P-R周期固定，QRS正常或增宽，常伴有交界性逸搏。
4．Ⅲ°AVB：①Ｐ波为窦性Ｐ波，正常顺序发生；②QRS顺序出现，可为交界性或室性；③P波与QRS互不相关，心房率快于心室率。
【检查】
1．如为风湿性疾病须查风湿活动的项目，如血沉、抗"O"、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体C3等。
2．如为冠心病者应查血脂、血糖等，必要时应做冠状动脉造影。
3．心电图，必要时行活动平板试验及阿托品试验。间歇性AVB应做动态心电图。
4．胸片，超声心动图。
5．必要时行电生理检查，以确定阻滞的部位。
【治疗】
1．心电监护：对伴有心源性脑缺血或血流动力学紊乱者，应进行心电、血压监护。
2．病因治疗：各种原发心脏病的治疗，如为风湿热则抗风湿治疗，如为冠心病心肌梗死，按有关常规治疗，如为洋地黄过量则停用洋地黄并行药物对症治疗等。
3．降低迷走神经张力及提高交感神经兴奋性的药物治疗：阿托品0.5～1mg或山莨菪碱 10mg静注或肌注，异丙基肾上腺素1mg + 10%葡萄糖液500ml静滴等。
4．肾上腺皮质激素的应用：如急性下壁心肌梗死、风湿热、急性心肌炎等所致的急性传导阻滞。常用地塞米松10～30mg/d，根据病情连用2～5d。
5．安置临时或永久人工心脏起搏器。对于急性病因导致的暂时性高度或完全传导阻滞，药物治疗无效且有血流动力学紊乱者，宜安放临时人工心脏起搏器；不可逆性病变者则需安置永久人工心脏起搏器。,,,0.0.0.0 10444,189,"

 室内传导阻滞
【诊断依据】
1．右束支传导阻滞：可见于无器质性心脏病的健康人，多见于右心负荷过重的心脏病病人，如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺源性心脏病、心肌病、冠心病等。
（1）完全性右束支传导阻滞：①V1导联呈现"M型"波，即rsR'波，Ｉ、aVL、V5导联有宽大的S波；②QRS时间≥0.12s；③继发性ST-T改变，其方向与QRS主波相反。
（2）不完全性右束支传导阻滞：心电图改变同完全性右束支传导阻滞，仅QRS时间＜0.12s。
2．左束支传导阻滞
（1）完全性左束支传导阻滞：①V5、V6及I、aVL导联Q波消失，而呈宽大切迹的R波，V1、V2导联呈宽大的QS或rS波；②QRS时间≥0.12s；③继发性ST-T改变与QRS主波相反。
（2）不完全性左束支传导阻滞：其心电图波形基本同完全性左束支传导阻滞，而仅QRS时间＜0.12s。
（3）左前分支传导阻滞：①额面心电轴左偏（-30～-90°之间）；②I、aVL导联呈qR波，RaVL＞RI；③Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS波，且SⅢ＞SⅡ；④QRS时间在0.1～0.11s。
（4）左后分支传导阻滞：①额面心电轴右偏在+90～+180°；②I、aVL呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波；③QRS时间＜0.12s。
3．双束支传导阻滞：可有完全性右束支传导阻滞＋左前分支阻滞；完全性右束支传导阻滞＋左后分支阻滞；交替性左束支传导阻滞与右束支传导阻滞；Ｉ°AVB合并左或右束支传导阻滞。
4．三束支传导阻滞：完全性右束支＋左前分支阻滞＋左后分支阻滞称为三束支传导阻滞，又可分为完全性和不完全性三束支传导阻滞，前者即为完全性房室传导阻滞。
【检查】
1．胸片，心电图，必要时行活动平板试验和动态心电图监测，超声心动图。
2．必要时行心肌显像检查及冠状动脉造影。
3．电生理检查。

【治疗】
1．原发病的治疗：冠心病急性心肌缺血者应尽快改善心肌供血状态，药物所致者停用可能加重传导阻滞的一切药物。
2．心肌营养药物治疗：如补充肌苷、维生素Ｃ等。
3．合并症的治疗：如有心力衰竭则按心力衰竭处理，有其他心律失常者按心律失常章节进行治疗。
4．安置人工心脏起搏器：双束支以上传导阻滞且有心源性脑供血不足病史者应安装人工心脏起搏器。