心脏骤停

 心脏骤停
【诊断依据】
1．常见病因为急性冠状动脉供血不足或急性心肌梗死，急性心肌炎，严重的水、钾、钠、氯、钙紊乱与酸碱平衡失调，尤其是低钾或高钾血症，药物中毒或过敏，电击、雷击或溺水，心血管或气管内的介入性检查治疗、麻醉和手术意外等。
2．心音和脉搏消失，血压测不出，数秒种后意识丧失，继之呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白兼有青紫，继之全身抽搐形成急性心源性脑缺氧综合征即阿-斯综合征。短阵心脏骤停常于几秒或几十秒内发作停止，心跳与呼吸重新出现，意识随即恢复。
3．分型
（1）心室颤动：心室肌发生不协调的、极不规则的快速、连续颤动，心电图上QRS波群消失，代之以不规则的室颤波，频率350～500/min。
（2）慢而无效的室性自身节律（即心脏电-机械分离）：心室肌断续出现慢而极微弱且常不完整的收缩"，心电图显示宽大畸形，振幅较低，频率在20～30/min以下的QRS波群，虽有完整的QRS-T波群，但心脏已丧失排血功能。
（3）心脏或心室停搏：心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。
【检查】
1．有条件者立即行心电监护或心电图检查。
2．血气分析，必要时血药浓度测定。
3．复苏成功后完成针对病因的相关检查。
【治疗】
1．心肺复苏
（1）胸外心脏按压：立即在病人心前区胸骨体上急速叩击2～3次，若无效，立即进行胸外心脏按压，频率为70～80/min，以能触及股或颈动脉搏动且瞳孔不散大为有效标准，若无效或已出现广泛性肋骨骨折、气胸等应尽快改为开胸心脏按压。
（2）人工呼吸：在胸外心脏按压的同时应立即进行口对口或口对鼻的人工呼吸，频率12～15/min，若2人操作则心脏按压与人工呼吸的次数可按5～6:1的比例进行，若1人兼作心、肺复苏，则每按压10～15次，连续吹气3次。宜尽早作气管插管或气管切开，进行简易气囊或机械性通气。
（3）心室颤动的紧急处理：经上述第一阶段建立人工循环和呼吸后2～3min心跳仍未恢复者，多数不能自动复律，此时应迅速气管插管机械通气，建立静脉通路，行心电图检查和心电监护，若心电图示心室颤动或心室扑动，应立即行胸外直流电复律，用200～300W.s，1次未能复律者可加大能量再次除颤，若已开胸按摩，则可用25～100W.s作心外膜直接除颤，若室颤波细小，可先肾上腺素1mg，静注或心内注射，使室颤波幅增高，频率增快后再除颤，易于成功，此期间内可重复利多卡因50～100mg或溴苄铵250mg或普鲁卡因150～300mg，静注。在无除颤器时，可反复用上述药物除颤。在心跳未恢复前，应坚持人工心脏按压。
（4）慢而无效的心室自身节律的紧急处理：若因高血钾所致者，首选克分子乳酸钠60～100ml 静注，继之快速100～300ml  静滴；若属室颤经电或药物除颤后转为心室自主节律，可用克分子乳酸钠或甲氧明（甲氧胺）10mg稀释后静注，并可试用异丙基肾上腺素静滴，或阿托品0.5～1mg静注；无效者应紧急床边心脏起搏。
（5）心脏停搏的紧急处理：首选阿托品0.5～1mg，肾上腺素1mg，或异丙基肾上腺素0.5～1mg，静注，无效者应立即行床边心脏起搏，最好是经静脉心内膜起搏。
（6）纠正酸中毒：若心脏骤停3～5min未恢复者，予5%碳酸氢钠60～100ml静注，同时做血气分析，指导用药，对于低血钾者，补碱量宜小，或部分以0.3ml氨丁三醇（三羟甲基氨基甲烷）代替。
2．脑复苏
（1）头部降温：以冰帽冰枕最常用，必要时全身降温，一般以33℃为宜，持续3～12h，脑损害严重者可能需维持2～5d。
（2）脱水：常用20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml，可与速尿20mg或甘油果糖交替使用，原有心功能不全者应尽量避免使用甘露醇或山梨醇，同时可与糖皮激素合用，如地塞米松10mg静注，2～4/d。
（3）冬眠疗法：对复苏时间长、有阵发性或持续性肢体抽搐者，可采用冬眠疗法，氢化麦角碱（海特琴）0.6mg、异丙嗪（非那根）50mg稀释至100～150ml静滴，或安定10mg静注，有呼吸不规则时禁用度冷丁，血压偏低或血容量不足者慎用氯丙嗪（冬眠灵）。
（4）高压氧治疗：脑缺氧、脑水肿持续时间较长，意识恢复较慢者可酌情使用高压氧治疗。
（5）促进脑细胞代谢药物：可选择性使用脑活素10～30ml静滴，1/d；胞二磷胆碱0.5～0.75g静滴，1/d。
3．心肺脑复苏后的处理
心脏复跳后，应检查有无肋骨骨折、气胸及脏器损伤等并发症，并查明导致心脏骤停的原因，有针对性地采取处理措施。
（1）巩固与维持心律：对以低血钾为原发病者，应立即补钾，严重低钾者，应在严密心电监护下用5%葡萄糖液将氯化钾稀释成0.5%～0.7%浓度静滴，随时监测血清钾。对高钾血症导致的心脏骤停，应通过补充碳酸氢钠或克分子乳酸钠、极化液及利尿等降低血钾，严重者应行透析。急性心肌炎引起高度房室传导阻滞或窦房结功能不全所致的反复心脏停搏，可试用地塞米松5～10mg、阿托品0.5～1mg静注，异丙肾上腺素1～2mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，无效者改用心内膜临时起搏，防止心室颤动及心脏停搏的反复发生，对反复发生心室颤动者，应在纠正低钾、补充镁的同时静注利多卡因1～4mg/min，疗效不佳者改用或联用溴苄铵250mg静注或肌注，1/6～8h。
（2）改善心功能，纠正低血压：复苏后的早期低血压多数是由于心功能不全所致，应在适当补充血容量的基础上应用多巴胺2～10靏/(kg.min)，必要时与阿拉明联用。心功能不全或中心静脉压增高时，可西地兰0.2～0.4mg、速尿20～40mg静注。有条件者应作血流动力学监测。
（3）纠正代谢性酸中毒：根据血气分析结果调整补碱量，所需5%碳酸氢钠（ml）=0.3×体重（kg）×（23－实测二氧化碳结合力mmol/L）。
（4）维持呼吸功能：正确合理使用呼吸机，注意调整各项参数。对自主呼吸延迟恢复者，应适量应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱3～6mg或尼可刹米0.375g肌注或静注，保持呼吸道通畅，定时吸痰，常规应用抗生素防治感染。
（5）防治急性肾功能衰竭：在血容量充足的条件下应适当利尿，如速尿20～40mg静注或肌注，持续少尿或无尿48h，或血尿素氮21.4～28.6mmol/L，或血肌酐44.2靘mol/L以上者应作血液或腹膜透析。
（6）加强营养支持，防治感染：不能进食者应行全静脉营养，包括高渗葡萄糖、复合氨基酸、脂肪乳和各种维生素，每天补充总热量8.38～12.55 kJ，有指征者应尽早拨除各种导管。防止感染可用青霉素480万～960万U/d，有感染证据者，亦可选用第二、三代头孢菌素类抗生素，或与氨基糖甙类抗生素联用。,,,0.0.0.0 10436,189,"

 过早搏动
【诊断依据】
1．可见于正常人，多与精神紧张、过度劳累、过多吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡有关。也可见于冠心病、心肌炎、二尖瓣脱垂、肺心病、甲亢性心脏病。此外，洋地黄、肾上腺素、 奎尼丁等毒性反应，低血钾、心导管检查或心脏手术过程也可引起。
2．一般无症状，发作频繁时可感心悸、心跳不规律或漏脉感。
3．可听到期前心搏，其第一心音增强，第二心音减弱。
4．心电图检查
（1）房性早搏：①提前出现P'波，其形态与窦性P波存在差异，P'波也可埋藏在前一心搏的T波内；②P'-R间期大于0.12s；③P'波下传的QRS波群可正常，或伴有心室内差异传导或未下传；④P'波之后的代偿间期不完全。
（2）房室交界性早搏：①提前出现逆行的P'波，可在QRS波之前，P'-R间期小于0.12s，或之后，R-P'间期小于0.2s，或埋藏于QRS波群中；②QRS波群可正常，或伴有心室内差异传导；③早搏后多为完全性代偿间期，但也可呈不完全性。
（3）室性早搏：①提前出现的QRS-T波群，其形态宽而畸形；②室性早搏之前，无提前发出的Ｐ波；③室性早搏之后，常有完全性代偿间期；④可呈多源性，多形性或联律性出现。
（5）室性早搏的 Lown's分级：Ⅰ级：偶发室性早搏（＜30/h＝；Ⅱ级：频发室性早搏（＞30/h）；Ⅲ级：多源性或多形性室性早搏；Ⅳ级：Ⅳa，室性早搏连发，即成对的室性早搏，Ⅳb，短阵室性心动过速；Ⅴ级：R on T室性早搏.

【检查】
1．心肌酶谱、血钾、钠、氯、钙、镁。
2．24 h动态心电图监测，心室晚电位，活动平板试验。
3．胸片，超声心动图，核素心肌显像。
4．血甲状腺素（T3、T4、FT3、FT4、TSH）及有关药物浓度监测。
5．必要时冠状动脉造影、心肌活检。
【治疗】
1．房性早搏、交界性早搏
（1）病因治疗：如治疗甲状腺功能亢进、风湿活动、心力衰竭等。
（2）抗心律失常治疗：偶发房性早搏可不处理；有明显症状的频发房性早搏针对心脏病病因选用馐芴遄柚图粒?缙蛰谅宥?ㄐ牡冒玻 10～20mg，3/d，或美多心安25～50mg，2/d；洋地黄制剂，如地高辛0.25mg，1/d，适用于心功不全者；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3/d，维持量0.1～0.3g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g，3/d，维持量0.1g，2～3/d，亦可选用索他洛尔（甲磺胺心定）80～320mg/d。
注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得安等 -受体阻滞剂。
2．室性早搏
（1）无明确心脏病及自觉症状者，一般不主张用抗心律失常药物，可避免诱因，如调整睡眠，生活规律，减少浓茶、咖啡、吸烟等，必要时可适当应用钾盐、镇静剂及 -受体阻滞剂；定期随访。
（2）心脏病合并室性早搏
病因治疗：甲状腺功能亢进、心力衰竭、各种心肌炎及冠心病治疗。
药物治疗：急重症（急性心肌梗死或急性心肌炎），用利多卡因50～100mg静注，继以1～4mg/min静滴维持，也可用胺碘酮150mg，静注后以1～3mg/min维持。无心功能不全者亦可选用心律平70mg静注。慢性病，无 -受体阻滞剂禁忌者，提倡用 -受体阻滞剂治疗，效果不佳者可用索他洛尔40～160mg，2/d；或美西律（慢心律）0.2g，3～4/d；心律平0.2g，3～4/d；胺碘酮0.2g，3/d，有效后改为维持量。
洋地黄中毒引起的室性早搏：停洋地黄及利尿剂，口服氯化钾，必要时加服苯妥英钠0.1g，3/d。
低血钾引起的室性早搏：口服氯化钾缓释片或10%氯化钾加入液体中静滴，并可利多卡因静注。