感染性休克应该如何治疗

休克为一严重，动态的病理过程，除少数病例外，最初反映往往是交感神经活动亢进的表现，低血压可能只在较晚时出现，早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化，制定相应治疗方案是抢救成败的关节，为此必然熟悉可反映微循环以及脏器组织功能状态的一些临床，血流动力学和实验室指标。

(一)临床表现

1，意识和精神状态(反映中枢神经系统的血流量) 经初期的躁动后转为抑郁淡漠，甚至昏迷，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重，原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右时反应即可迟钝;而个别原体质良好者对缺氧的耐受性较高，但为时亦极短暂。

2，呼吸频率和幅度(反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全) 详见“休克的代谢”改变，酸碱平衡失调和重要脏器功能不全。

3，皮肤色泽，温度和湿度(反映外周围血流灌注情况) 皮肤苍白，紫绀伴斑状收缩，微循环灌注不足，甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考，如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。

4，颈静脉和外周静脉充勇情况 静脉萎陷提示血容量不足，充勇过度提示心功能不人或输液过多。

5，脉搏 在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速，甚至摸不清，随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。

6，尿量(反映内脏灌流情况) 通常血压在10.6kPa(80mmHg)上下时，平均尿量为20～30ml/h，尿量>50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。

7，甲皱微循环玫眼底检查 在低倍镜下观察甲皱毛细血管袢数，管径，长度，清晰度和显现规律，血色，血液流速，均匀度和连续性，红细胞聚集程度，血管舒缩状态和神清晰度等，休克时可见甲皱毛细血管袢数减少，管径细而缩短，显现呈断线状，充盈不良，血色变紫，血流迟缓失去均匀性，严重者有凝血，眼底检查可见小动脉痉挛，小静脉淤张，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2或1：3，严重者有视网膜水肿，颅压增高者可见视乳头水肿。

(二)血流动力学改变

1，动脉压与脉压 收缩压下降至10.64kPa(80mmHg)以下，原有高血压者下降20%以上，脉压<4kPa，并有组织低灌注表现者即可诊断为休克，低血压程度每与休克程度相关，但也有例外。

2，中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP) CVP正常为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作为了解容量血管张力的参数，应结合血压加以判断，在心功能减损时，监测PAWP对指导输液防止肺水肿较CVP更为可靠，PAWP正常为1.06～1.6kPa(8～12mmHg)，能较好地反映左心室搏血功能，PAWP升高提示肺淤血，>2.4kPa(18mmHg)时应限制输液。

(三)实验诊断

包括血象，病原学检查，尿常规和肾功能检查，血液生化检查，血清电解质测定，血清酶的测定，血液流变学有有关DIC的检查等等。

对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，实验室检查结果通常表现为：尿量减少(<0.5ml/kg)，至少1h以上，血压<12kPa(90mmHg)或姿位性低血压，血象示血小板和白细胞(主要为中性粒细胞)减少;不明原因的肝，肾功能损害等。