肢体动脉硬化闭塞症

肢体动脉硬化闭塞症是肢体动脉内粥样物质的不断扩大并继发血栓形成，引起动脉管壁狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血症状的一种疾病。下肢多于上肢，西方国家发病率较高，约占10%。随着我国人口老龄化以及饮食结构的改变等因素，目前肢体动脉硬化闭塞症已成为中老年常见的四周血管闭塞性疾病。本病的症状表现类似于中医“脱疽”范畴。
病因病机 现代医学对肢体动脉硬化闭塞症的病因沿不十分清晰，除与高胆固醇血症、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病、长期案牍工作、缺乏锻炼，以及紧张情绪和家族史等有一定的关系外，还可能与细菌、病毒感染造成的血管壁损伤有关。在上述诸多因素的作用下，血管内膜水肿，脂类物质在血管壁上沉积，促使血管内膜发生粥瘤、粥瘤钙化、崩裂后在血管壁上形成溃疡，继而血管硬化、挛缩，使管腔狭窄闭塞。中医认为，中老年脾肾多渐不足，致使“痰湿”内生，滞于脉络血道，造成气血闭阻，远端肌肤筋肉失养，或感湿、热之外邪日久发为本病。足癣为湿热之邪，虽然不是直接致病原因，但足癣往往轻易造成足趾湿糜溃破，感受气侯变化加速发黑形成坏疽，严峻者甚至截肢致残。
症状表现 肢体动脉硬化闭塞症的患者主要表现为下肢的各种缺血症状。初起时感觉足发冷，皮肤温度降低，随着病情加重，以下症状更明显，并出现牲性症状—间歇性跛行、静息痛，甚至在睡觉中痛醒，或抱膝而坐，彻夜难眠。
患足皮肤颜色苍白或紫绀，严重者出现足趾发黑溃破坏死，下肢的足背动脉、胫后动脉、国动脉、股动脉的搏动减弱或消失，腹股沟处的股动脉或脐周的腹主动脉处听诊可闻及血管杂音，患足抬高苍白试验呈阳性。在发病过程中可伴有足腿部皮肤营养障碍、麻木烧灼感、肌肉萎缩，以及膝关节屈曲挛缩等情况。患者大多同时伴有全身性动脉硬化性疾病，如冠心病、高血压病、眼底动脉硬化等病证。
多普勒超声血管检查，可发现动脉血管壁增厚，内膜粗糙，大、中动脉广泛性硬化斑块回声，彩色血流充盈缺损、变细，远端小动脉血流减慢，呈单相血流频谱等改变，踝动脉压≤50毫米汞柱，踝/肱指数＜1。CT、磁共振或动脉造影能直观地显示出动脉多节段的狭窄、闭塞。
辨证治疗 在临床上可分为急性活动期和慢性稳定期。本病以脾肾不足，内生痰湿为本；痰湿与外感化热之邪为标。中医治则应以“祛邪为先”，急则治标，缓则治本；或者标本兼治，长期补肾治痰可以延年益寿。以中医药分期论治，急性期可迅速控制感染、改善急性缺血症状；慢性稳定期可以促进小血管增生，加快侧枝循环的建立，以代偿 狭窄或闭塞的动脉血液供给。
（1）急性期：多为痰湿阻络证，主要表现为患者肢各种缺血症状进行性加重，足冰冷、苍白、紫绀、静息痛剧烈，坏疽组织分界不清并向近端浸润发展，抬高苍白试验阳性，舌苔薄腻，脉弦滑。
内治以清化痰湿、软坚通脉为主，重在祛除病邪。处方：首乌、海藻、牡蛎、垂盆草、蒲黄稀莶草、甘草，剪服。湿毒重者，先予茵陈蒿、栀子、泽兰、黄岑、胡黄连、甘草煎服。大便不畅者可加用大黄、元明粉煎服。
外治重在促进侧枝建立，发送组织血供，消炎镇痛。处方：海桐皮、威灵仙、苦参，煎汤淋洗患足；清热粉调匀，涂于患足或坏疽组织周围，每日1~2次。急性期肢体缺血严重，严禁局部清创。
（2）慢性稳定期：多为气虚血瘀证，主要表现为患肢的缺血症状缓解，下肢皮温虽低，但逐步回暖，皮色淡红，静息痛缓解，坏疽组织分界渐清，患足地肿胀，抬高苍白试验阴性，舌苔薄白，脉细或滑。
内治以益气补肾，软坚通脉法为主，重在补益扶正。处方：炙黄芪、首乌、白术、海藻、煅牡蛎、希莶草、制大黄、甘草，煎服。气阴两虚者，加用北沙参、麦冬、石斛或六味地黄丸。肾阳亏虚者，加用熟附片、肉桂、熟地、鹿角片或金匮肾气丸。

外治重在养血和血，进一步促进微循环的改善。处方：细辛、肉桂、桑枝、威灵仙，煎汤熏洗患足，每日1次，每次10~15分钟。有足部坏疽者，坏死组织分界已清楚，周围组织无肿胀，此时血供改善，炎症控制，可进行局部清创，祛除坏死组织，外用捞底膏、祛胬膏等祛腐拔毒。疮面腐坏组织渐净，肉芽开始生长者，改用生肌膏促进肉芽组织和上皮生长，加速疮面愈合。疮面较大者，可选用点状植皮术，以期早日愈合。
典型病例
李某，男，85岁。肢体动脉硬化闭塞症—右足坏疽Ⅲ级，急性期。
患者双下肢间歇性跛行史3年，跛行距离约100米，伴有冷感，有足癣史。2星期前，右足1~5趾趾丫间湿靡溃破，继而足趾发黑，静息痛加剧。查体见右足1~5趾干黑，侵及趾跖关节，分界不清，右足前半跖皮温略高，患足肿胀，右下肢皮温低，右股动脉（+），国动脉（±），足背动脉（-）胫后动脉（-），双侧股动脉杂音Ⅱ级，抬高苍白试验：右足Ⅱ/15秒。多普勒血管超声检查示：双足背动脉、胫后动脉血流消失，股浅动脉—国动脉广泛硬化斑块，踝/肱指数为0。中医辩证：湿毒证。治法：清化痰湿，通脉。处方：茵陈蒿15克，泽兰叶15克，苦参15克，垂盆草30克，黄柏6克，六一散15克，制大黄10克，昆布30克，每日1剂，分2次服用。外洗方：海桐皮30克，一枝黄花15克，半边莲15克，黄精15克，煎汤淋浴患足，每日1次，每次约10分钟，拭干后外涂清热燥湿粉，箍围消肿止痛，改善血供。治疗7日，右足肿胀退，疼痛缓解，续用药3周后，坏死组织有分界趋势，足皮色淡红，皮温稍有回暖，遂改为软坚化痰益气法。处方：炙黄芪30克，海藻30克，牡蛎30克，昆布30克，蒲黄15克，希莶草15克，牛膝15克，益母草15克，白术12克，茯苓15克，炙甘草6克。继承外涂清热燥湿粉。8周后，右足静息痛明显缓解，足暖，右足1~5趾坏疽组织分界清楚，抬高苍白试验阴性。遂行右足清创术，修除坏死组织、腐筋和死骨，并外用捞底膏，祛胬生肌，待肉芽转成鲜红后施以点状植皮术。至12个星期，患者右足疮面愈合出院。出院后，续服益气和血、软坚化痰中药1年余，双足皮温明显回暖，抬高苍白试验阴性，间歇性跛行＞500米，随访3年，未复发。
按语 肢体动脉硬化闭塞症是一种缓慢渐进的疾病，老年患者初起时足发冷，间歇性跛行，往往认为是老年性腰腿痛而被忽视，缺乏及时有效的治疗。本病患者极为痛若，治疗时间长，费用昂贵，截肢率高。足癣是常见且严重的诱发因素，极易造成足部溃破发黑坏疽，甚至截肢。本病例为慢性下肢动脉硬化闭塞症，病程在3年以上，本次急性发作与足部真菌感染有关。
因此，本病患足虽有“瘀”的表现，急性期辩证仍属湿毒证，治疗以清化湿毒法为主，内外并治，3星期见效。患足血供改善后，施以清创，祛腐生肌法治疗。慢性稳定期以软坚化痰、益气和血法，促进侧枝循环建立。如此方能保全肢体，免除截肢之苦。

食用醋是良好的真菌抑制剂吗
所有真菌都需要在一定的酸碱度环境中才能生长繁殖。实验证实，除白色念珠菌感染的甲真菌病耐碱性强以外，多数致甲癣的真菌，如红色毛癣萝、石膏样毛癣菌、絮状表皮样鲜菌等，在酸性环境中均能被抑制。因此，食用醋是很好的真菌抑制剂。不仅如此，食醋还有止痒、收敛、软角质等作用。
下面介绍几种食用醋抑制真菌的单方：①好醋200毫升，加水至1000毫升，每日1次浸泡患部，可治疗轻度手足癣及甲癣。②取适量食用醋，加热至手足可进入的温度，每日浸泡甲癣0.5~1小时，浸软后将病甲消除，可治疗甲癣。③在浴水中放点食用醋洗澡后，不仅感觉肌肉松驰，亦可防备手足癣、甲癣的发生。