静脉血栓栓塞(venous thromboembolism VTE)是致残、致死率较高的严峻疾患之一,其临床表现形式有二,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis DVT)为最常见的表现形式,另一表现形式,也是最严重、最危险、常危及病人生命的表现形式为肺动脉血栓栓塞(pulmonary embolism PE)。DVT临床诊治困难且易复发,其常见的后遗症为血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome PTS),常导致终身的下肢水肿和疼痛。而目前临床治疗方法多样而不规范,因此有必要总结现有医学证据以咨临床治疗参考。
⒈ 抗凝治疗
抗凝治疗的作用在于可防止血栓扩大,减少新的血栓形成和减少肺栓塞的发生。但是抗凝治疗并不能消除已有的血栓,有赖于自身的纤维蛋白溶解系统使闭塞的静脉再通。目前的抗凝剂有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂(VKA,例如华法林)。
①有客观证据证明的DVT患者,推荐应用皮下注射LMWH,不推荐应用UFH;
②对于临床高度怀疑DVT患者,建议在等待诊断试验结果同时给予皮下注射LMWH抗凝治疗;
③急性DVT,建议至少应用LMWH治疗5天。治疗的第一天建议采用VKA联合LMWH或UFH,当INR稳定并且>2.0时,停止肝素治疗;
④门诊DVT患者建议应用LMWH治疗;
⑤对于危险因素短暂的DVT患者,建议抗凝治疗3-6个月, DVT复发者抗凝治疗至少1年,对于特发DVT和复发VTE的抗凝治疗疗程缺乏循证医学数据,目前尚无定论。
⑥对于调整PT INR困难者,特殊是对于癌症患者,建议应用LMWH。
2. 溶栓治疗
溶栓药物包括链激酶、尿激酶(UK),重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)等。作用是通过激活纤溶酶原,使之转变为纤溶酶来溶解血栓。
⒉⒈静脉溶栓治疗
就现有循证医学数据,不推荐常规应用静脉溶栓治疗,但对于某些患者,如巨大骼股静脉DVT存在肢体坏疽危险者,建议静脉溶栓治疗。
⒉⒉导管接触性溶栓(CDT)
不推荐DVT患者常规使用CDT治疗,建议该治疗仅限于有选择的患者,如需要拯救肢体的患者。
⒊ 手术治疗
⒊⒈静脉取栓术
不推荐常规应用静脉取栓术,但对于巨大骼股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者,建议行静脉取栓术。
⒊⒉静脉转流术
对于下肢深静脉血栓形成后遗症的部分患者有下列治疗方式:
①大隐静脉交叉转流术,适用于一侧的髂股静脉回流受阻;
②原位大隐静脉转流术,适用于股腘静脉回流受阻;
③股部暂时性动静脉瘘术,适用于双侧髂股静脉回流受阻。
⒋ 腔内治疗
⒋⒈经皮腔内成形术(PTA)和支架植入术
主要适用于静脉短段狭窄、闭塞。
⒋⒉经皮机械性血栓清除(PMT)
经皮机械性血栓清除种类较多,清除血栓原理有流变学抽吸、机械性抽吸、超声消融等,亦有设备设计为机械消融和药物溶栓双重作用。PMT的优势在于可以快速恢复血流,为后续治疗提供便捷。
⒋⒊腔静脉滤器
对于大多数DVT患者,不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器,对于存在抗凝治疗禁忌证或抗凝并发症的患者,以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者,建议置入静脉滤器。
⒌ 医用弹力袜
建议中央型DVT患者在诊断明确的1个月之内即开始应用弹力袜治疗以防备PTS,并且至少穿用1年以上。