临床心电图学基本知识

一、心电图各波段的组成和命名

心脏的特别传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Pukinje fiber）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。

正常心电活动始于窦房结，高兴心房的同时经结间束传导至房室结（激动传导在此处延迟0.05～0.07s），然后循希氏束-左、右束支-普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。

二、正常心电图波形特点和正常值

正常心电图波形特点见

1.P波：代表心房肌除极的电位变化。

（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。

（2）时间：正常人P波时间一般小于0.12s。

（3）振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。

2.PR间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。

心率在正常范围时，PR间期为0.12～0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。

3.QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。

（1）时间：正常成年人QRS时间小于0.12s，多数在0.06～0.10s。

（2）波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。正常人胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R／S小于1，V5的R／S大于1。在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr′或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。正常人aVR导联的R波一般小于0.5mV，I导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。

（3）R峰时间（R peak time）：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指Q列s起点至R波顶端垂直线的间距。如有R'波，则应测量至R'峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常成人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。

（4）Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s.正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶然可呈QS波。

4.J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。

J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。

5.ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有稍微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在V1～V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V4～V6导联及肢体导联不超过0.1mV。

6.T波：代表心室快速复极时的电位变化。

（1）方向：在正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则V2～V6导联就不应再向下。

（2）振幅：除Ⅱ、aVL、aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低刊同导联R波的1／10。T波在胸导联有时可高达1.2～1.5mV尚属正常。

7.QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60～100次／分时，QT间期的正常范围为0.32～0.44s。由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期（QTc）。传统的QTc的正常上限值设定为0.44s，超过此时限即认为延长。一般女性的QTc间期较男性略长。

8.U波：在T波之后0.02-0.04s出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生气制目前仍尚未完全清晰。U波方向大体与T波相一致。U波在胸导联较易见到以V3～V4导联较为明显。u波明显增高常见于血钾过低。

心房、心室肥大

一、心房肥大

心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。

（一）右房肥大

正常情况下右心房先除极，左心房后除极。当右房肥大（right atrial enlargement）时，除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长；心电图主要表现为心房除极波振幅增高：

1.P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称 "肺型P波".

2.V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。

（二）左房肥大

由于左房最后除极，当左房肥大（left atrial enlargement）时心电图主要表现为心房除极时间延长：

1. Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，其时限≥0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。

2.V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势（P-wave terminal force，Ptf）。左房肥大时，PtfV1（绝对值）≥0.04mm·S。

除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时间≥0.12s，应注重鉴别。

（三）双心房肥大

双心房肥大（biatrial enlargement）时心电图表现为：

1.P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV。

2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。

需要指出的是，上述所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣疾病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。

二、心室肥大

（一）左室肥大

正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心璧除极综合向量表现左心室占优势的特征。左室肥大（left ventricular hypertrophy）时，可使左室优势的情况显得更为突出，引起面向左室的导联（Ⅰ、aVL、V5和V6）其R波振幅增加，而面向右室的导联（V1和V2）则出现较深的S波。左室肥大时，心电图上可出现如下改变：

1.QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：

胸导联：Rv5或Rv6>2.5mV；Rv5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。

肢体导联：RI>1.5mV；RaVL>1.2mV；RavF>2.0mV；RI+SⅢ>2.5mV。

Cornell标准：RaVL+Sv3>2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）。

2.可出现额面QRS心电轴左偏。

3.QRS波群时间延长到0.10～0.11s，但一般仍1.05mV（重症>1.2mV）；RaVR>0.5mV。

3.心电轴右偏≥+90度（重症可>+110度）。

4.以上心电图改变常同时伴有右胸导联（V1、V2）ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。

某些右室肥大的病例（例如慢性肺心病），主要为右室流出道肥厚，心电图表现为：V1～V6导联呈rS型（R／S 1，R波振幅增高等）。

窦性心律及窦性心律失常

凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律（sinus rhythm）。窦性心律属于正常节律。

1.窦性心律的心电图特征

一般心电图机描记不出窦房结激动电位，都是以窦性激动发出后引起的心房激动波P波特点来推测窦房结的活动。窦性心律的心电图特点为：P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置）。正常人窦性心律的频率呈生理性波动，静息心率的正常范围一般定义为60～100次／分。

2.窦性心动过速（sinus tachycardia）

成人窦性心律的频率>100次／分，称为窦性心动过速。窦性心动过速时，PR间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。

3.窦性心动过缓（sinus bradycardia）

一般规定窦性心律的频率0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反；

③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。

2.房性期前收缩（premature atrial complex）

心电图表现：

①期前出现的异位P'波，其形态与窦性P波不同；

②P'R间期>0.12s；

③大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。

某些房性期前收缩的P 'R间期可以延长；如异位P '后无QRS-T波，则称为未下传的房性期前收缩；有时P'下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。

异位性心动过速

异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。

1.阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）

理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P'不易辨别，故统称为室上性心动过速。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160～250次／分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速）。临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（A-V reentry tachycardia，AVRT）以及房室结双径路（dual A-V nodal pathways）引发的房室结折返性心动过速（A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT）。心动过速通常可由一个房性期前收缩诱发。这两类心动过速患者多不具有器质性心脏病，由于解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。

2.室性心动过速（ventricular tachycardia）

心电图表现：

①频率多在140～200次／分，节律可稍不齐；

②QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12s；

③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；

④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。

4.扭转型室性心动过速（TDP）

此类心动过速是一种严峻的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而白行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。

扭转型室性心动过速可由不同病因引起，临床上常见的原因有：

①先天性长QT间期综合征；

②严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波；

③低钾、低镁伴有异常的T波及U波；

④某些药物（例如奎尼丁、胺碘酮等）所致。