玻璃体切除术 越微越好？

23G、25G玻璃体切除术（MicroincisionVirectomySurgery,MIVS）目前已广泛取代了传统的20G手术。以往的研究发现小切口MIVS与传统的20G手术相比，具有术后疼痛轻、炎症反应轻、散光小、恢复周期短等优势。2010年美国眼科学会的一项研究也认为23G、25GMIVS与20G相比，术后视力及并发症的发生率并无显著差异。同年，Oshima及其同事对31例使用新型27GMIVS的患者进行了研究，发现27GMIVS明显优于23G和25GMIVS。目前美国越来越多的眼科中心开始使用27GMIVS，并对其各方面性能进行了一系列临床研究。

本文是一项多中心回顾性干预性病例系列研究，目的是评估27G经睫状体平部玻璃体切除术治疗眼后节疾病的临床疗效和安全性。共有95只眼纳入了该项研究，随诊至少90天，观察随诊期间的视力、眼压及眼部解剖结构的恢复。手术适应证包括：视网膜前膜（n=26）、糖尿病性牵拉性视网膜脱离（n=14）、全层黄斑裂孔（n=11）、伴或不伴有PVR的孔源性视网膜脱离（n=16）、玻璃体积血（n=10）、玻璃体混浊（n=8）、眼内炎（n=4）、伴有视网膜下硅油的视网膜脱离（n=3）、黄斑下出血（n=1）、残留晶体组织（n=1）、房水逆流（n=1）。结果显示平均logMAR视力从术前的1.08&plusmn;0.71(20/240Snellen)提高至术后的0.53±0.65(20/67Snellen)(P<.001)。手术中未发生并发症，无27G向20，23或25G的转换。术中3名患者（3.2%）的3个巩膜切口（1.1%）需要缝合，而以往报道23G、25GMIVS的巩膜切口缝合率在0–7.1%。术后并发症包括8例暂时性眼压升高（8.4%）、5例暂时性低眼压（<6mmHg，5.3%），5例玻璃体出血（5.3%），均无需二次手术。术后未发生眼内炎、巩膜切开相关视网膜撕裂、脉络膜脱离等。在以往的研究中，25GMIVS术后低眼压发生率为0–25.6%，而23GMIVS的发生率为0–10.5%。

27GMIVS治疗95只患眼的视力结果

本研究运用了成角切入（72%）及垂直切入（28%）两种不同的切口形成方式。以往研究显示成角切入提高了23G、25GMIVS切口的完整性，减少了术后切口相关并发症如眼内炎、低眼压及脉络膜脱离的发生。在本研究随访期间，两种切口的患者均未发生相关并发症。3例经缝合的巩膜切口中2例为成角切入，1例为垂直切入。统计学分析证明两种切入方式的术后眼压并无显著性差异，这也提示手术医师可以根据手术情况或个人偏好灵活的选择巩膜切口的切开方式。

7GMIVS治疗95只患眼的结果：不同眼内填充物和穿刺口的平均眼压。

本研究使用的27GMIVS系统的探头外径为0.4mm，其切割速率为7500次/分钟。以往认为较小的设备术中流速较低，但实验室和临床研究显示双通道探头可使较小直径的设备在工作时间内维持尽可能最高的切割速率。然而，这确实是较小规格玻切设备的一个弊端，但流速的降低怎样影响手术效果尚不明确。两项以往的研究报道23G设备的平均手术时间分别为27.1分钟（17例眼）和31.9分钟（92例眼）。本研究的平均手术时间为32分钟（95例眼），而首次行玻璃体切除术的患眼（79例眼）平均手术时间为32.2分钟。尽管有流速的降低和更多复杂性视网膜脱离的病例，27G设备的平均手术时间仍与23G设备相差不多。这也提示27G设备切割效率的轻微减低有可能被其多功能玻切探头的有效利用所代偿。

27GMIVS治疗95只患眼的结果：平均手术时间。

该研究得出以下结论：27GMIVS可应用于多种后节手术，其术中和短期术后并发症的发生率低。仍需要更长期的术后随诊观察评估27GMIVS及更小规格玻璃体切除设备的潜在优势和劣势。这项研究的局限性包括选择偏倚、不同的手术医师、个别患者除玻璃体切除术之外的其他联合操作以及较短的随诊时间。

随着科学技术的进步与发展，玻璃体视网膜手术如今已步入微创时代。在很多手术中，传统的20G玻璃体手术系统（器械直径0.9mm）已逐渐被23G（0.6mm）及25G（0.5mm）玻璃体手术系统所取代。根据2013年美国视网膜专家协会（ASRS）的调查显示，美国96.3%的视网膜专科医师及全球92.8%的视网膜专科医师都在应用微创玻璃体手术（MIVS）系统。2010年，Oshima等首次报道了27G（0.4mm）玻璃体切割技术，并逐步应用到临床治疗中，由于切口更小，27G可以垂直穿刺进入玻璃体腔，玻璃体进入巩膜切口的风险也较低，甚至可以不用套管针。术后切口密闭性高，通常不需要缝合，减少了手术时长，且很少出现切口漏相关的并发症，如结膜下气泡、结膜水肿、低眼压等。但其硬度较低，处理周边视网膜病变时较困难，难以应用于复杂玻璃体视网膜手术，目前主要应用于黄斑孔、黄斑前膜、黄斑水肿、玻璃体黄斑牵拉综合征、单纯玻璃体积血、玻璃体混浊、局部牵拉性视网膜脱离或玻璃体活检术等相对简单的玻璃体视网膜手术。这篇文章在多种后节病变中评估了27G玻璃体手术系统的有效性及安全性，并与23G、25G进行了对比，很有意义，但目前27G玻切手术系统的应用仍较少，相应的研究也不多。未来27G玻切手术器械的功能及硬度仍需进一步优化，才能扩大其应用范围，并在更大样本的人群中评估其有效性及安全性