肺大泡的患者如何使用无创呼吸机 肺大泡术后的护理注意事项

肺大泡的患者如何使用无创呼吸机

　　肺大泡的患者是选择无创通气时需要考虑的问题，因为我们担心肺大泡在无创正压通气时被“吹破”导致气胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少数，面对凶险的II型呼吸衰竭，抢救生命仍是第一位的，该上机时得上机。指南上说肺大泡不是无创通气的绝对禁忌症，就是说参数设置得当和适应症选择得当时，问题并不大。

　　目前临床所用的肺大泡一词，事实上包括两种不同病理类型的肺内病变——第一种：胸膜下大泡或肺小泡；第二种：肺实质内大泡或肺大泡。如果简单的归纳一下两者的特点，前者往往好发于肺尖部，为内层光滑而无小梁的气囊样结构，在大泡基底部可有若干相通的支气管，可以单发也可以多个大泡呈簇状分布，是引起自发性气胸最常见的原因；而后者往往体积较大，位于肺实质内，囊内可见残留的小梁和结缔组织，往往形成临床常见的巨型肺大泡。

　　首先：较小的肺大泡（小于1.5cm）还是比较安全的。

　　个人认为巨大型的肺大泡（超10cm）不适合，特别是“消失肺综合症”的患者那是绝对禁忌的，近期发生过肺大泡破裂者，以及多次发生自发性气胸的不应该使用。值得庆幸的这类患者毕竟少数。至于肺大泡程度的量化和安全性的关系，找不到相关文献研究。

　　其次：合适的参数选择。

　　导致肺大泡的破裂关键还是跨肺压。IPAP太高会导致跨肺压增高，IPAP应小于30cm水柱，但无创呼吸机一般情况下IPAP不至于造成太高的肺泡内压，如太高会增加面罩的漏气或者突破贲门进入胃泡，实际IPAP较难超过30。可是如果患者烦躁不安，呼吸快速，此时会造成胸腔内负压增高，从而使肺泡内压与胸腔内负压的差值即跨肺压显著升高，导致大泡破裂。

　　在设置参数时，PSV应从较低的压力开始缓慢递增，使患者能够适应呼吸机治疗。

　　如果吸气压力上升时间（risetime）过短，也容易造成过高的气道峰压和短暂的肺泡高压（就像你很快速地加用一定压力推注有液体的针筒，很有可能喷飞针头，而你逐步加压推注就不易发生这种现象）导致大泡破裂。

　　如果患者呼吸均匀而配合，胸内负压上升也较为平稳，跨肺压不至于波动过大，相对来说，大泡不容易破裂。所以需要设置理想的参数、控制引起呼吸加剧的其他因素（比如感染、发热、有痰、心功能不稳、面罩太紧等等）使患者的呼吸频率尽量控制在20次/分之内。呼吸急促会造成呼气不充分，造成内源性PEEP，患者需要更大的吸气做功才能触发吸气，这样无疑会使胸内负压值升高，导致跨肺压升高。

　　对于肺大泡，无创相对有创不易因IPAP设置过高致肺泡内压过度上升。但是无创患者不能使用镇静药物来避免烦躁和呼吸过快导致胸内负压升高。有创通气则易致患者不耐插管的痛苦、过高的气道压力和肺泡内压力，但有创通气可以通过镇静及抑制患者的自主呼吸来避免胸内负压过高。

　　第三：上呼吸机的时机把握。早期介入，及时脱机，减少可能的破裂风险。因为太晚使用呼吸机治疗的系病情进一步严重而迫不得已，此时呼吸机支持参数较早期上机要高，患者往往呼吸急促，烦躁不安，IPAP和EPAP设置值也高，那么不管是肺内压还是胸内负压值均较早期上机要高，容易产生过高的跨肺压和切变伤导致大泡破裂。

　　在呼衰早期及时上机可以阻断呼衰的进一步加剧，早期上机还可以采用较低的潮气量（PSV）及较低的EPAP值（相当于PEEP），从而减少气胸的发生几率。但如果呼衰加重，也不应拘泥于允许性高碳酸血症。

　　第四：减少导致人机抵抗的各种因素，选择合适的面罩，不必拘泥于持续通气，必要时可选择间断使用呼吸机以免不耐受而人机抵抗。

　　第五：对家属的告知也需充分而到位。

　　第六：为防止出现气胸并发症，可在上机前准备好胸腔闭式引流包。

　　肺大泡术后的护理注意事项

　　①搬离手术室时要小心谨慎，以免胸管脱落造成不必要的麻烦，进入病房患者麻醉还未苏醒时，要注意观察患者的生命体征，待其苏醒后要耐心询问患者的身体状况，是否有不良反应，如有不良反应要及时采取措施。

　　②由于手术中进行了麻醉，患者术后苏醒后会有些疼痛感，容易出现抑郁、烦躁等不良情绪，要加强对患者的关心，尽量满足患者的要求，指导病人进行必要的腹式呼吸，以减少切口的疼痛，根据身体的差异适当调整患者的引流管的位置，以减轻疼痛

　　③手术后患者的生命体征也会发生改变，因此术后应该密切关注患者身体的变化，对其生命体征进行检测。严密观察血压、脉搏、心电图、呼吸肌、血氧饱和度等的变化，如出现异常情况要及时通知当班医生进行处理。

　　④对患者的病情得到充分的了解，从而能帮助患者消除紧张、忧郁等不良情绪，并能够配合进行护理措施，帮助患者尽早恢复。提醒家属要注意患者的饮食，要根据身体情况手术后先多吃些流食，然后慢慢增加一些易消化吸收的饭菜，要注意饮食的搭配，保证营养均衡，多吃些水果蔬菜，多饮水，保证大便通畅。此外还要指导家属多注意患者的身体变化，如有不良反应要立即复查。

　　⑤注意保持病房内的整洁、安静，注意病房内患者的保暖，定时开窗保持空气流通，定期进行消毒，为患者营造一个干净舒适的环境，使患者心情愉悦，从而快速康复。由于手术治疗后，患者的呼吸功能会相应地受到影响，容易在肺部聚集分泌物，所以要指导患者定时扣背，进行深呼吸，从而便于排痰和恢复肺功能，叮嘱患者在病床上尽量侧卧，便于呼吸通畅。

　　⑥手术后胸腔会有引流管，妥善固定好引流管的长度，定时挤压，以免管口被血凝块等堵塞，保持其通畅，要密切观察引流瓶内引流液的颜色、质、引流量、水柱的变化，并准确记录胸腔液量，如果发现异常应及时报告。

　　⑦密切观察患者病情变化，对于出现并发症的患者，应及时采取有效的护理措施，听诊患者的双肺呼吸音。

　　⑧出院后要注意休息，术后近期不做重体力活动，要保证足够的营养，适量的锻炼以增强肺功能，尽量少去公共场所以免呼吸道感染，如出现不适应应及时回医院复查