乳糜胸 什么是胸水、胸腔积液？

乳糜胸

　　由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸（chylothorax）。

　　乳糜胸·病因

　　造成乳糜液外漏于胸腔内的病因：①有外伤，如颈、胸部闭合或开放性损伤；②阻塞，如淋巴瘤、转移癌、纵隔肉芽肿；③先天性胸导管发育不全或形成瘘管。

　　乳糜胸·临床表现

　　1．病史与症状：可有外伤或其他基础病史，可有胸痛、气短、心悸、发热等症状，积液多时呼吸困难，晚期有消瘦、乏力、口渴等症状。

　　2．体征：类同胸腔积液所见。

　　乳糜胸·实验室检查

　　胸腔穿刺液检查：液体呈乳白色油状，碱性，无臭味，苏丹Ⅲ染色呈红色，可见脂肪滴，总脂含量一般大于40g/L，胸液碱化后再以乙醚提取后变清亮。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。

　　乳糜胸·影像学检查

　　胸X线像，漏出的积液较少时，表现纵隔包裹性积液征象，上纵隔增宽，明显的乳糜胸同一般胸腔积液同。胸腔B型超声检查帮助乳糜胸定位和定量，指导胸腔穿刺。

　　乳糜胸·其他检查

　　淋巴管造影可明确淋巴管和胸导管有无阻塞、压迫和损伤的部位。

　　乳糜胸·鉴别诊断

　　临床须与脓胸和假性乳糜胸相鉴别。

　　在鉴别时应注意以下2点：

　　①在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白>30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当>1.1g/L时可诊断，若<0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯<1.0。

　　②乳状胸水并非都是乳糜胸，而有可能是脓胸或胆固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。真性乳糜液加乙醚摇荡后因脂肪析出而变清澈，脂肪及甘油三酯含量高，苏丹Ⅲ染色阳性，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带。假性乳糜加乙醚摇荡不能变清澈，肉眼或镜下可见析光性强的胆固醇结晶或大量退行性细胞，不含脂肪球及乳糜微粒，胆固醇多高达2.5g/L。

　　乳糜胸·治疗

　　1．一般治疗加强营养，采用低脂高蛋白质饮食，必要时肠道外营养支持、输予血浆、白蛋白及氨基酸等。

　　2．给予相关病因治疗如因肿痛压迫所致者加强放、化疗。

　　3．胸腔穿刺抽液引流目的在于减轻胸压迫症状，若反复抽液丢失大量脂肪和蛋白质，应给予全身营养支持，尽量少抽液。

　　4．手术治疗内科保守治疗无效，考虑手术解除胸导管的压迫和阻塞，对外伤性的可缝合修补胸导管或结扎术。

　　什么是胸水、胸腔积液？

　　一位年轻女性，左侧胸痛胸闷气促一周来看病，照胸片发现了胸腔积液！

　　那什么是胸水、胸腔积液？胸腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。

　　胸腔积液是常见的胸部问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有：

　　(一)胸膜毛细血管内静水压增高

　　如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

　　(二)胸膜通透性增加

　　如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。

　　(三)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

　　如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。

　　(四)壁层胸膜淋巴引流障碍

　　癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

　　(五)损伤

　　主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

　　(六)医源性

　　药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。

　　【表现】

　　(一)症状

　　呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。

　　恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液量少于300-500ml时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。

　　(二)体征

　　与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。

　　【检查】

　　(一)诊断性胸腔穿刺和胸水检查

　　对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

　　(二)X线检查

　　其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。CT扫描诊断胸腔积液的准确性，在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或渗出性胸膜炎,广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。

　　(三)超声检查

　　超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。

　　(四)胸膜活检

　　经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，还应作结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40％～75％。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗。

　　(五)微创胸腔镜活检

　　对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜活检。由于胸膜转移性肿瘤87％在脏层，47％在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达7Q％～100％，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。

　　(六)支气管镜

　　对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。