2024 CANMAT 临床实践指南：围产期心境、焦虑及相关障碍的管理

发布：加拿大心境与焦虑治疗网络 CANMAT，2024，《Canadian Journal of Psychiatry》，证据更新截止 2023‑10PMC。覆盖孕期至产后 12 个月；疾病包括重性抑郁、双相障碍、各类焦虑、OCD、分娩相关 PTSD、分娩恐惧、产后精神病；纳入伴侣 / 共同养育者心理健康；强调未治疗精神疾病的风险不可忽视，医患共同决策，分层选择心理、药物、神经调控、补充干预CANMAT。

一、总体核心原则

1. 筛查时机：孕前、早中晚孕期、产后 1‑2 周、产后 6 周、产后 3‑6 个月；推荐 EPDS、PHQ‑9、GAD‑7；必须筛查双相谱系，避免单用抗抑郁诱发躁狂PMC。
2. 风险权衡：既要考虑精神药物暴露风险，更要重视疾病不治疗带来的母婴伤害（自杀、自伤、母婴依恋受损、早产、低体重）。
3. 多学科 MDT：精神科、产科、助产士、心理师、社工；把配偶 / 共同养育者纳入评估与干预。
4. 治疗分层：轻度优先心理社会干预；中‑重度心理联合药物；严重高自杀 / 精神病性症状优先神经调控（ECT）。
5. 孕前规划优先：有复发性心境障碍人群，强烈建议孕前精神科评估，制定围产期预案。

二、非药物干预（心理、社会、生活方式）

✅强推荐（一线）

1. 认知行为治疗 CBT、人际心理治疗 IPT：围产期抑郁、焦虑的一线心理治疗，轻‑中度可单用；中重度和药物联用。
2. 正念干预、团体支持、家庭婚姻治疗；社会支持、喘息照护，减轻照护负担。
3. 生活方式：规律睡眠、运动；睡眠剥夺是围产期情绪发作重要诱因，优先改善睡眠。

心理治疗效果不佳、无法获得心理资源时，及时启动药物，不拖延。

❌证据不足，不推荐常规使用

普通网络自助工具单独用于中‑重度 PMAD；单纯营养补充剂作为主要治疗。

三、药物治疗要点

1）围产期重性抑郁障碍

1. 轻度抑郁：优先 CBT/IPT；若既往反复发作高风险，可考虑药物预防。
2. 中‑重度抑郁：药物联合心理治疗；优先选用既往本人有效药物。
   • 孕期优先：舍曲林、艾司西酞普兰（现有孕产期安全数据最多）；帕罗西汀不作为孕期首选。
   • 原则：最低有效剂量，避免大剂量；尽量单药，减少多药联用。
3. 产后抑郁：同样优先既往有效 SSRI；母乳喂养优先选择相对婴儿剂量 RID 低品种：舍曲林、艾司西酞普兰、安非他酮；多塞平哺乳期尽量避免。
4. Brexanolone（布瑞诺龙）、艾司氯胺酮：用于难治产后抑郁；必须专科监护，不能替代长期维持治疗。

重要提醒：不存在绝对零风险抗抑郁药；停药复发风险很高，既往多次发作不要盲目孕期停药。

2）双相障碍（围产期重点，产后精神病高危）

1. 孕前最优：充分权衡，规划心境稳定剂；丙戊酸钠孕期尽量避免，致畸风险高。
2. 孕期维持：锂盐、拉莫三嗪优先选择；密切监测血药浓度，孕期药代动力学波动大。
3. 双相抑郁：禁止单用抗抑郁药，必须以心境稳定剂为基础，必要时联合非典型抗精神病药。
4. 产后精神病（极高自杀 / 杀婴风险，多为双相谱系急性发作）：ECT 是一线选择，快速起效；同时联用心境稳定剂。

3）焦虑、OCD、分娩相关 PTSD、分娩恐惧

1. 轻度焦虑 / OCD：CBT（ERP 暴露反应预防）一线。
2. 中‑重度：SSRI 为首选；苯二氮䓬类尽量短期、最低剂量，避免长期连续使用；新生儿撤药、镇静风险。
3. PTSD 优先 CBT‑PTSD；药物作为辅助。

四、神经调控治疗

1. ECT（电抽搐治疗）
   • 孕期、产后均安全；严重抑郁伴精神病性症状、高自杀风险、产后精神病首选，不推迟使用；孕期注意麻醉、产科监护。
2. rTMS：可用于难治围产期抑郁；证据弱于 ECT；可作为备选。
3. 艾司氯胺酮：仅限专科严密监护；不作为自杀危机唯一手段，高自杀优先 ECT。

五、补充与替代治疗（CAM）

1. Ω‑3 脂肪酸：可作为辅助，不能单独替代抑郁焦虑正规治疗。
2. 圣约翰草：孕期哺乳期不推荐，药物相互作用复杂，缺乏充分安全数据。
3. 瑜伽、针灸：仅辅助改善，不作为一线治疗。

六、高危临床场景

1. 自杀风险：围产期自杀是孕产妇死亡重要原因；出现自杀意念 / 计划，优先评估住院；严重者尽快 ECT；不能单纯依靠心理或口服抗抑郁，抗抑郁药起效延迟。
2. 产后精神病：精神科急症，强制评估住院；风险包括杀婴、自杀；ECT 可快速控制症状。
3. 既往 PMAD 病史：复发风险很高，孕期产后密切监测，部分人群需要预防性药物。
4. 母乳喂养：药物选择看 RID、婴儿月龄；早产、小月龄婴儿需要更严密监测婴儿镇静、喂养、睡眠。

七、伴侣 / 共同养育者心理健康（本指南新增亮点）

约 8‑12% 配偶 / 共同养育者出现围产期抑郁焦虑；会影响家庭支持功能；指南建议常规对伴侣进行筛查，必要时干预。

八、指南核心总结摘要

1. PMAD 筛查贯穿孕前‑孕期‑产后 12 个月；常规筛查双相，避免误用抗抑郁药PMC。
2. 轻‑中度优先 CBT、IPT 心理治疗；中‑重度采用心理 + 药物联合；优先选用既往对该患者有效的药物。
3. 双相围产期管理以孕前规划为核心；丙戊酸钠尽量避免孕期使用；产后精神病 ECT 为首选急症手段。
4. ECT 在孕期、产后安全有效，高自杀、精神病性症状不要等到药物起效。
5. 权衡风险时，必须把未经治疗的精神疾病对母婴的危害纳入决策，不是只看药物暴露风险。
6. 将共同养育者心理健康纳入整体照护；补充疗法仅做辅助，不可替代正规治疗。

免责声明：以上为 2024 CANMAT 公开指南要点整理，仅供学习；国内临床参照中国围产期精神障碍专家共识与药品说明书