2025 CCSHM 临床实践指南：痴呆的行为和精神症状（BPSD）评估和管理

发布：加拿大老年人心理健康联盟 CCSHM，2025‑03，发表于Canadian Geriatrics Journal丁香园。适用社区、养老机构、住院痴呆患者；包含63 条正式推荐、11 条良好实践声明；核心：非药物干预优先；分层严重度；严格管控抗精神病药；定期药物减停再评估；照料者同步支持PubMed。

一、总体原则

1. BPSD 不是单纯 “痴呆性格变坏”，优先排查躯体诱因：疼痛、感染、便秘、尿潴留、睡眠紊乱、药物不良反应、感官障碍（视听减退）、环境应激Canadian C...。
2. 严重度分层（轻‑中‑重）Canadian C...
   • 轻度：间断出现，对自身和周围几乎无干扰，非药物为主，一般不用精神药物。
   • 中度：明显痛苦、干扰照护，优先足量非药物；非药物效果有限时谨慎启用药物。
   • 重度：存在自伤、伤人即刻风险；在非药物基础上短期使用精神药物。
3. 非药物干预是所有 BPSD 的一线首选；药物仅作为辅助，不是常规；定期尝试减药、撤药，反对长期无指征维持中华医学知...。
4. 评估必须结合照料者信息；将照料者负担纳入整体管理。
5. 不把认知增强药（多奈哌齐等）作为专门针对激越、精神病性症状的治疗药物PMC。

二、评估流程

1. 完整评估要素：痴呆病因与分期；BPSD 的频率、持续时间、触发情境、风险后果；躯体共病、疼痛、用药清单；感官功能；社会环境；照料者压力Canadian C...。
2. 推荐工具：
   • NPI 神经精神问卷（BPSD 综合）；
   • 激越：IPA 激越诊断标准；
   • 抑郁：GDS；焦虑；精神病性症状评估；
   • 量表仅筛查，必须结合临床访谈、照料者访谈，不能仅靠量表开药PMC。
3. 关键：每次新发 / 加重 BPSD，首先做躯体诱因排查，而不是直接开精神药物。

三、非药物干预（强推荐）

✅强证据推荐

1. 照料者教育、照护团队培训，理解 BPSD 行为背后的需求，减少对抗式沟通。
2. 个体化有意义活动、怀旧疗法、患者熟悉偏好的音乐疗法。
3. 结构化行为问题解决治疗；规律身体活动、日常作息稳定。
4. 环境优化：减少噪音、过度刺激；矫正视力听力缺陷；安全防护。

✅条件推荐

艺术治疗、感官刺激；针对睡眠紊乱的睡眠卫生干预。

不推荐：约束（身体约束尽量避免，仅极端即刻风险短暂应急）；不建议使用隔离。

四、分症状药物治疗要点

1. 激越 / 攻击行为（指南篇幅最大部分）PMC

• 轻度激越：不推荐药物，只用非药物。
• 中度激越：优先西酞普兰（低剂量）；同时持续非药物干预。
• 重度激越（有伤人 / 自伤风险）：一线非典型抗精神病：阿立哌唑、布瑞哌唑、利培酮。
• 备选：喹硫平；其他药物不耐受时考虑大麻素类似物 Nabilone、卡马西平。

⚠️重要限制：

1. 奥氮平仅用于急性躁动紧急处置，不作为长期常规用药。
2. 8 周疗效不佳，应当换药，不要叠加多种精神药物；反对多药联用。
3. 所有抗精神病药使用前充分告知死亡、卒中、跌倒风险；小剂量起始。

2. 痴呆伴抑郁

1. 轻度抑郁：优先非药物（活动、怀旧、社会支持）。
2. 中‑重度抑郁：使用抗抑郁药；但痴呆人群证据有限，小剂量起始，缓慢滴定。
3. 若合并精神病性抑郁，可短期联用低剂量抗精神病药。
4. 淡漠：无充分证据支持抗抑郁药；优先心理‑活动干预。

3. 痴呆相关焦虑

1. 轻度‑中度：非药物优先（行为、环境调整）。
2. 药物：抗抑郁药优先；苯二氮䓬类尽量避免，增加跌倒、认知恶化、谵妄风险；仅极短期应急。

4. 精神病性症状（幻觉、妄想）

1. 如果幻觉妄想不引发痛苦、无危险行为：不使用抗精神病药，以转移、照护沟通为主。
2. 当妄想幻觉带来明显痛苦、攻击风险：短期小剂量非典型抗精神病；症状缓解后，定期评估减停。

5. 具有潜在风险的性行为表现

• 优先非药物：环境、照护策略，转移注意力；不优先药物。
• 仅在反复高危、严重伤害风险，非药物完全无效，才考虑药物干预。

五、药物撤药 /deprescribing（指南重点）

1. 使用精神药物治疗 BPSD，必须设置明确复查时间点（一般 8‑12 周）。
2. 一旦症状稳定，应尝试逐步减量、停药，很多 BPSD 不需要长期维持。
3. 撤药过程需要监测症状反弹，缓慢减停，避免骤然停药。
4. 机构应当建立制度，定期对痴呆患者精神药物进行处方核查，减少不恰当长期使用。

六、不推荐使用的方案

1. 不把胆碱酯酶抑制剂专门用于治疗激越、精神病；
2. 不常规长期苯二氮䓬；
3. 不多种精神药物叠加；
4. 奥氮平不作为长期维持用药，仅限急性躁动急救；
5. 身体约束不作为常规管理手段。

七、照料者支持

1. BPSD 管理包含照料者；提供教育、心理支持、喘息照护资源。
2. 照料者自身抑郁焦虑也要识别干预；照料者的压力会放大患者 BPSD。

八、指南核心总结摘要

1. BPSD 管理第一步：查找躯体、环境诱因，非药物干预一线优先，轻度 BPSD 尽量不用精神药物Canadian C...。
2. 激越分层用药：中度优先西酞普兰；重度风险时短期使用阿立哌唑 / 布瑞哌唑 / 利培酮；奥氮平仅限急性急救。
3. 幻觉妄想若无痛苦、无危险，不用抗精神病药。
4. 所有精神药物有时间限制：8‑12 周评估疗效，症状好转后尝试逐步撤药，拒绝无限期维持。
5. 禁止多种精神药物随意叠加；苯二氮䓬尽量规避。
6. 将照料者负担纳入完整 BPSD 管理。

免责声明：以上为 CCSHM‑2025 公开指南要点整理，仅供学习；国内临床需参照国内痴呆 BPSD 专家共识，严格遵守药品说明书