2025 RANZCP 实践指南：氯胺酮在精神病实践中的使用（PPG‑24）

发布机构：澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP），2025‑04 更新。 定位：针对消旋氯胺酮（静脉等）与艾司氯胺酮鼻喷剂；仅难治性抑郁 TRD具备充分临床证据；其余精神疾病仅限临床试验 / 拓展获取项目，禁止常规临床广泛使用。 核心立场：不作为一线治疗；必须精神科医师评估、具备完备抢救设施；单次起效快但维持时间短，常需维持治疗；长期使用证据仍然有限RANZCP。

一、适应证与排除（强推荐）

✅仅支持常规临床使用

成人难治性重性抑郁障碍 TRD：既往≥2 种不同类别足量足疗程抗抑郁药治疗应答不佳，可选用静脉消旋氯胺酮或艾司氯胺酮鼻喷剂RANZCP。

起效特征：有效者 6‑12 小时即可观察症状改善，但单次疗效大多维持不足 7 天，多数患者需要后续维持治疗。 自杀风险：可快速降低自杀意念，但不能单独作为自杀危机唯一干预手段，需要配套风险监护、常规抗抑郁药、心理干预；极高自杀风险优先考虑 MECT。

❌不建议常规临床使用（仅可临床试验）

• 双相抑郁、精神分裂症、PTSD、强迫症、进食障碍；
• 青少年、儿童；
• 物质使用障碍（氯胺酮成瘾风险）RANZCP。

双相抑郁：如果使用，必须同时使用心境稳定剂，禁止单用氯胺酮。

二、处方与机构资质要求（指南硬性要求）

1. 必须由受过氯胺酮专项培训的精神科医师启动并承担全部医疗责任；其他医师只能在精神科医师监督下执行给药操作RANZCP。
2. 医疗机构必备条件：
   • 完整复苏抢救设备，具备气道管理能力；
   • 每一次给药后至少 2 小时院内监护观察（静脉 / 肌注剂型强制）；鼻喷也需要至少 30‑60 分钟现场观察RANZCP。
3. 治疗前完成充分共同决策与书面知情同意，告知：疗效不确定性、解离不良反应、血压心率升高、成瘾风险、长期安全性未知、费用问题。
4. 必须保留标准化记录：基线、每次给药生命体征、精神症状、不良反应、结局量表。

三、给药途径对比与疗程

1. 静脉消旋氯胺酮（off‑label）
   • 诱导期：通常每周 2‑3 次，共 4‑6 次；评估是否获得临床应答；
   • 应答者转入维持阶段：间隔逐步拉长（每 1‑4 周一次）；不建议无期限无限维持，定期尝试减量暂停；长期维持证据尚不充分RANZCP。
2. 艾司氯胺酮鼻喷剂（已获批）
   • 必须与口服抗抑郁药联合使用，不单独使用；遵循获批说明书方案。
3. 其他途径：肌注、口服、舌下，临床证据不足，不推荐常规使用，仅限研究。

诱导 4‑6 次仍然无临床改善，应当停止氯胺酮治疗，不继续盲目增加次数。

四、禁忌证与重要慎用

绝对禁忌

1. 未控制重度高血压、近期心梗、主动脉瘤；
2. 颅内压升高、青光眼；
3. 既往氯胺酮严重过敏；
4. 急性精神病发作、躁动未控制。

慎用人群

• 癫痫病史；物质成瘾史（尤其氯胺酮 / 兴奋剂）；
• 妊娠、哺乳期；
• 人格障碍，既往解离体验重的患者；
• 严重心血管疾病。

五、不良反应与监测

急性期常见

• 解离、非现实感、幻觉、焦虑、惊恐；一过性血压升高、心动过速、头晕恶心。

多数在给药 1‑2 小时内消退；若解离持续不缓解需要干预。

长期累积风险（重点关注）

• 泌尿系统毒性（膀胱炎）；认知损害；潜在成瘾 / 物质滥用风险；

指南明确：长期反复使用的安全性数据仍然有限，需要结构化定期监测泌尿系统、认知、成瘾迹象RANZCP。

监测流程

1. 基线：血压心率；精神状态；既往物质史；泌尿系统病史；抑郁自杀量表；
2. 每次给药前：复测血压、心率；评估精神状态、解离症状、自杀风险；
3. 给药期间‑给药后 2h：持续生命体征、血氧监护；
4. 出院标准：生命体征回到基线，解离症状完全消退；必须由负责成年人陪护回家；24 小时禁止驾车、高危作业；
5. 维持阶段：每 3‑6 个月评估泌尿系统、认知、滥用迹象，评估是否继续维持治疗。

六、联合用药原则

1. 不可停用基础口服抗抑郁药物（艾司氯胺酮必须联用口服抗抑郁药）。
2. 谨慎合用：苯二氮䓬类会减弱氯胺酮抗抑郁疗效；同时增加镇静风险，尽量减少合用剂量。
3. 避免合用拟交感药物，防止血压剧烈升高。
4. 双相患者必须使用心境稳定剂，降低转躁风险。

七、停药与结局评估

1. 诱导 4‑6 次无应答：终止氯胺酮，转向其他方案（MECT 等）。
2. 获得应答者：定期评估获益‑风险；尝试逐步拉长间隔、减量、间歇停药。
3. 停药需要随访，警惕抑郁、自杀意念反弹。

八、指南核心要点摘要

1. 氯胺酮 / 艾司氯胺酮仅限成人 TRD，不作为一线，其余适应症仅限临床试验RANZCP。
2. 必须精神科医师负责，具备抢救条件，静脉给药后至少监护 2 小时；知情同意完整。
3. 单次起效快，但维持时间有限，应答者可维持治疗；长期安全性证据不足，定期评估是否继续。
4. 不能替代 MECT，极高自杀风险优先 MECT；氯胺酮仅为备选。
5. 口服、舌下等途径证据不足，不推荐常规临床应用。
6. 警惕解离反应、心血管反应、长期泌尿系统毒性与成瘾风险。

免责声明：以上为 RANZCP 2025 公开指南要点整理，仅供学习，国内临床实践仍应参照国内专家共识与药品说明书