肝硬化腹水中西医结合诊疗专家共识（2025年）

一、诊断与评估

1. 西医诊断标准

• 基础肝病证据：明确肝硬化病因（如病毒性肝炎、酒精性、非酒精性脂肪性肝病等），结合肝功能 Child-Pugh 分级、腹部超声 / CT/MRI 等影像学检查。
• 腹水确认：腹部移动性浊音阳性或超声证实腹腔积液，需行诊断性腹腔穿刺，检测腹水常规、生化、病原学（如培养、内毒素）、肿瘤标志物等，排除自发性细菌性腹膜炎（SBP）、结核性腹膜炎等并发症。

2. 中医辨证分型

• 气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下痞胀，舌苔白腻，脉弦。
• 水湿困脾证：腹大胀满如囊裹水，脘腹痞胀，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉缓。
• 水热蕴结证：腹大坚满，烦热口苦，小便赤涩，舌红苔黄腻，脉弦数。
• 瘀结水留证：腹大坚满，腹壁青筋暴露，胁下刺痛，舌紫暗有瘀斑，脉细涩。
• 阳虚水盛证：腹大胀满不舒，朝宽暮急，畏寒肢冷，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。
• 阴虚水停证：腹大胀满，形体消瘦，五心烦热，舌红少津，脉细数。

二、西医治疗原则

1. 基础治疗

• 限钠与利尿：
  • 低盐饮食（钠摄入≤88 mmol/d，约 5 g 食盐 / 天），必要时限制液体（严重低钠血症时＜1000 ml/d）。
  • 首选螺内酯（保钾利尿剂）联合呋塞米（排钾利尿剂），初始剂量比例约 100:40 mg/d，逐渐调整至尿量增加 300~500 ml / 天，监测电解质与肾功能。
• 腹腔穿刺放液：
  • 大量腹水（腹胀明显）或难治性腹水可行治疗性穿刺（每次放液≤5 L，同时静脉输注白蛋白 6~8 g/L 放液量）。
• 纠正低蛋白血症：
  • 血清白蛋白＜30 g/L 时，可补充人血白蛋白，尤其在放腹水后或合并感染时。

2. 并发症处理

• 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：
  • 腹水 PMN（多形核白细胞）≥250 个 /mm³，经验性使用广谱抗生素（如三代头孢），疗程 10~14 天。
  • 预防：对既往有 SBP 史、Child-Pugh C 级或消化道出血患者，长期口服诺氟沙星或甲氧苄啶 - 磺胺甲噁唑。
• 肝肾综合征（HRS）：
  • 停用肾毒性药物，扩容（白蛋白 1 g/kg/d），联合血管活性药物（如特利加压素、去甲肾上腺素），必要时肝移植。

3. 特殊情况处理

• 顽固性腹水：
  • 定义：对限钠、利尿剂治疗无效或大量放液后迅速复发的腹水。
  • 治疗：反复大量放液联合白蛋白输注、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植。
• 肝性腹水合并脐疝：
  • 避免腹内压骤升，优先内科治疗控制腹水；需手术修补时，术前评估肝功能，术后加强抗感染与营养支持。

三、中医治疗方案

1. 辨证论治

2. 特色疗法

• 中药灌肠：适用于大便不通、水热蕴结证，常用方剂如大承气汤加减，通过肠道排泄水分与毒素。
• 艾灸治疗：阳虚水盛证可灸关元、气海、足三里等穴位，温阳化气利水。
• 穴位贴敷：将甘遂、大戟等逐水药物研末调敷神阙穴，辅助利水消肿。
• 针灸疗法：主穴取水分、气海、三阴交，配穴随证加减，调节气机与水液代谢。

四、中西医结合治疗策略

1. 分期结合

• 急性期（腹水大量或合并感染）：以西医治疗为主（如利尿、抗感染、放腹水），中医辅助清热利湿、通腑泻浊（如口服中药联合灌肠），快速改善症状。
• 缓解期（腹水减少、病情稳定）：西医巩固基础治疗（如维持利尿剂、预防并发症），中医侧重调理肝脾肾，采用健脾益气、活血化瘀等治法，减少复发。

2. 药物协同

• 减轻利尿剂副作用：长期使用利尿剂易导致低钾、低钠，中医通过健脾补肾治法（如四君子汤、肾气丸）调节电解质平衡，减少西药用量。
• 改善肝脏微循环：西医使用血管活性药物同时，加用活血化瘀中药（如丹参、川芎），增强门静脉血流灌注，降低门脉压力。

3. 全程管理

• 多学科协作：建立肝病科、中医科、营养科、介入科等联合门诊，制定个体化方案。
• 营养支持：西医推荐高热量、高优质蛋白饮食（蛋白 1.2~1.5 g/kg/d），中医根据辨证给予食疗（如脾虚者用山药、莲子粥；阴虚者用枸杞、桑葚羹）。
• 监测与随访：定期复查肝功能、腹水指标、中医证候变化，调整治疗方案，预防肝性脑病、上消化道出血等并发症。

五、预防与调护

1. 病因控制：针对病毒性肝炎需规范抗病毒治疗，酒精性肝病严格戒酒，代谢性肝病控制血糖、血脂。
2. 生活方式调整：避免过度劳累，保证睡眠；低盐饮食，避免辛辣、粗糙食物；情绪管理，减少肝郁气滞。
3. 中医 “治未病”：对代偿期肝硬化患者，早期介入中医调理（如疏肝健脾、软坚散结），延缓病情进展至腹水阶段。

六、特殊人群处理

• 老年患者：肝肾功能减退，利尿剂从小剂量开始，中医以温和利水为主，避免峻下逐水伤正。
• 孕妇：需评估肝病严重程度，妊娠期间慎用损肝药物，中医以理气安胎、轻剂利水为原则。
• 合并肝癌患者：西医抗肿瘤治疗（如 TACE、靶向药物）联合中医扶正祛邪（如黄芪、党参、半枝莲等），减轻放化疗副作用。