甲亢如何诊断与治疗？甲亢的诊断和临床意义是什么？

甲亢如何诊断与治疗？

　　甲亢危象临床上多见于中年女性，多表现为原有的甲亢症状加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的情况下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：

　　①原有症状体征明显加重；

　　②高热：一般体温超过39℃，同时有大汗一般退热措施效果不佳；

　　③心动过速或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；

　　④心血管中枢神经系统表现：心率快、心音亢进、抽搐等。

　　甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总T3、总T4、rT3水平升高不明显或正常。

　　Burch和Wartofsky提出了以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（表1），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。但在临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。

　　（表1甲亢危象的诊断标准）

　　（注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象）

　　还有少部分患者的症状和体征不典型，突出的特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。临床上称为“淡漠型”甲亢危象。

　　甲状腺功能亢进症危象的治疗

　　甲亢危象急剧凶险，急需抢救治疗，不应等完整资料方行处理。

　　①抗甲状腺药物，阻碍甲状腺激素合成。首选丙基硫氧嘧啶，此药不但可以抑制甲状腺激素合成，而且还可以T4向T3转变。首次600mg，继以200mg，6-8h一次，昏迷者可鼻饲给药。

　　②应用碘剂抑制己合成的甲状腺素释放。碘可抑制蛋白水解酶的作用，使甲状腺球蛋白上的甲状腺激素不被水解，从而减少甲状腺激素向血中释放。复方碘溶液每次10-20滴鼻饲，每6小时一次，病情危重时亦可用碘化钠1g溶于500ml液体中静脉滴注，2-3g/d；当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用3-7d后可停药；碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效；因已使用碘剂作术前准备，出现碘脱逸现象，即使再用作用也不大；极少数患者应用碘剂有副作用，可出现药疹，结膜炎，腮腺炎，及中毒性肝炎等。

　　降低周围组织对甲状腺激素－儿茶酚胺的反应

　　①β肾上腺素能受体阻滞剂：盐酸普萘洛尔片20-80mg每4-6小时口服，或以1mg/分的速度静注总量达5-10mg。对老年人合并心脏病特别是心功能不全或心脏传导阻滞者慎用，支气管哮喘禁用。

　　②儿茶酚胺耗竭剂：利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但应注意由于利血平易透过血脑屏障而引起意识改变，对病情观察不利。

　　③去甲肾上腺素释放阻滞剂：胍乙啶1mg/kg用药12h后心率减慢，震颤减轻，体温下降，应用3-6d后可获全部药理作用。副作用有直立性低血压及腹泻但不影响患者意识。

　　④清除血循环中的甲状腺激素：血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析，腹膜透析血浆置换等方法进行清除。

　　⑤拮抗应激，应用肾上腺皮质激素：在发生甲亢危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松200-300mg/d静脉滴注。也可用地塞米松15-30mg病情好转后逐步减量以至停用。

　　⑥积极控制诱因：有感染者应采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者应同时治疗。

　　其他

　　①镇静：对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或静注也可苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用于反应迟钝或昏迷患者。

　　②维持水电解质平衡，纠正失水失钠和失钾；甲亢危象时可能有磷负平衡，一般不必补足，因补磷会使血镁下降而镁有对抗甲状腺素的拮抗作用。补磷后有可能导致甲亢危象加重；

　　③对症处理：吸氧补充大量维生素尤其Ｂ族维生素、降温等。

　　甲亢的诊断和临床意义是什么？

　　1.甲亢是什么疾病？

　　甲亢，全称甲状腺功能亢进症，指由于甲状腺生成的甲状腺激素增多，血液中的甲状腺激素过多引起的疾病。

　　2.甲亢有哪些症状？

　　甲亢的典型症状包括食欲亢进、排便增多、消瘦，心悸、手抖，失眠、易激动；体征包括甲状腺肿大，有时会出现眼球突出，更少的情况还会出现周期性麻痹。但有些甲亢的患者，尤其是老年人，症状常不典型。

　　3.甲亢的病因有哪些？

　　甲亢按其发病原因分，有3种常见类型：Graves病占80%，结节性毒性甲状腺肿占10%，甲状腺自主高功能腺瘤占5%，其它更少见的类型还有碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢等。

　　4.什么是「Graves病」？

　　Graves病是80%患者出现甲亢的病因，甲亢的一种，它的特点就是「TRAb」升高。TRAb，也叫抗TSH受体抗体，是甲状腺自身免疫抗体之一。

　　5.甲亢是「大脖子病」吗？

　　「大脖子病」，是以前由于我国医疗水平有限，有些自然环境中缺乏「碘元素」的地区的人们因为饮食中缺碘而患的「地方性甲状腺肿」，表现为「脖子粗」。

　　现在由于加碘食盐的普及，这种疾病很少见到了。多数甲亢患者，也会有甲状腺肿大，但这不是「大脖子病」，两者是由本质区别的。

　　6.甲状腺炎是咋回事？

　　甲亢时FT3，FT4升高，是由于激素生成过多；甲炎也可以使FT3，FT4生成增加，是由于腺体被破坏，激素释放入血增多。

　　二者症状类似，化验单特点可能一样，治疗上完全不同。多数情况下，需要进行「摄碘率」或「甲状腺核素扫描」检查进行区分。

　　7.什么是甲亢危象？

　　甲亢危象也叫甲状腺危象，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常有诱因，比如感染、手术、创伤、精神刺激等。

　　表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，如：高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、恶心、呕吐、腹泻、严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷。甲亢危象是很危险的情况，病死率在20%以上。

　　8.甲亢如何确诊？

　　靠典型的临床表现和体征外，确诊甲亢需要查甲状腺功能：

　　（1）FT3，游离三碘甲状腺原氨酸，血液中游离甲状腺激素的活性形式；

　　（2）FT4，游离四碘甲状腺原氨酸，是血液中游离的甲状腺激素；

　　（3）TSH，血清促甲状腺素，由垂体释放刺激甲状腺分泌甲状腺素；

　　（4）TPOAb，甲状腺过氧化物酶抗体，甲状腺自身免疫抗体的一种；

　　（5）TGAb，甲状腺球蛋白抗体，是甲状腺自身免疫抗体的一种。

　　甲亢的的化验单特点：FT3和FT4升高，TSH降低。需要注意，「甲状腺炎」也可能出现与甲亢一样的化验单，需要另行检查加以鉴别。

　　第4项第5项的甲状腺自身免疫抗体，是提示「桥本病」或者「自身免疫性甲状腺疾病」的指标。

　　9.FT3，FT4正常，只是TSH低或者高，咋回事？

　　FT3，FT4正常，TSH低是属于亚临床甲亢；FT3，FT4正常，TSH高是属于亚临床甲减的情况。亚临床甲亢及亚临床甲减可能会进展，成为临床的甲亢及甲减。

　　10.亚临床甲亢或亚临床甲减需要治疗吗？

　　多数人不需要治疗，可以定期复查甲功，以便及时发现疾病的进展。

　　但是少数亚临床甲亢或亚临床甲减的患者可以有部分甲亢或甲减的症状，应予以治疗。另外如果TSH值超过10mIU/L，或者TSH低于0.1mIU/L，即便FT3，FT4正常，也应该予以治疗。

　　11.摄碘率检测用来干什么？

　　是鉴别FT3，FT4升高原因的检查，主要是鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺组织破坏两种情况。前者摄碘率升高，而后者摄碘率下降。

　　12.甲状腺核素扫描是什么检查，和CT一样吗？

　　甲状腺核素扫描，也叫ECT，是评价碘在甲状腺组织、甲状腺结节组织内吸收情况的检查。在甲亢合并甲状腺结节时，或单纯甲状腺结节时常用。ECT更关注功能，CT更关注结构，两者不能相互代替。

　　13.甲亢该怎么治疗？

　　甲亢的治疗有抗甲治疗和对症治疗。抗甲治疗包括药物治疗，放射碘治疗，手术治疗等；对症治疗，包括降低心率，纠正离子紊乱，保护肝脏功能等等。

　　14.抗甲药物有几种？

　　目前常用抗甲药物有两种：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。大概的选择用药情况是：

　　（1）一般人群服用甲巯咪唑的多，因为它每天只需1次服药，抗甲效果也略强于丙基硫氧嘧啶。而丙基硫氧嘧啶需要每天2-3次服药；

　　（2）孕妇只能服用丙基硫氧嘧啶，因为甲巯咪唑有明确的致畸作用，对胎儿不利；

　　（3）这两种药的副作用发生情况相当，没有孰优孰劣；

　　15.该如何嘱托甲亢患者饮食？

　　正常饮食的摄碘量不会影响甲亢病情，但不能吃海带、紫菜之类富含碘的食物。戒烟和限酒，坚持运动，规律作息，平衡膳食是健康的生活方式，对任何疾病都是有利的。

　　16.该怎么嘱托甲亢患者妊娠问题？

　　甲亢对妊娠有负面影响，可能会导致流产、早产等等。建议甲亢控制了之后，再考虑妊娠，至少要等到甲状腺功能在正常范围内，并且停用了抗甲药物或者抗甲药物应用在最小剂量以后。

　　17.妊娠期甲亢，该怎么治疗？

　　妊娠期发现甲亢，应选择药物治疗，且只能选择丙基硫氧嘧啶。同时，治疗期间应较一般患者更频繁地检测甲功。妊娠期间不能采用放射碘治疗。在妊娠中期，可以考虑手术治疗。

　　18.哺乳期可以服用抗甲药吗？