甲状腺再次手术问题

尽管强调甲状腺第一次手术非常关键，再次手术由于局部粘连、瘢痕等导致手术困难，但是仍然有各种原因导致医师、患者不得不面对甲状腺二次，甚至多次手术。甲状腺再次手术的风险在哪？有无解决的办法？这是摆在医师、患者面前的难题。

　　1原因：原因大体有两种情况，一种是患者按照良性结节行手术治疗，但常规病理显示为恶性，需要再次手术达到恶性肿瘤切除的范围。还有一种情况更常见，即肿瘤的复发，主要指恶性肿瘤复发。

　　2是否行再次手术：根据已有的临床资料评估甲状腺癌的分期和复发危险度,确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。然后结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,在与患者充分沟通的基础上,决定是否行再次手术。也就是说，收益要大于风险。

　　3手术时机：一般认为是及早或待术区水肿消退后（3月）实施。

　　4风险在哪？主要在甲状腺手术区域，再次手术视野不清晰，瘢痕粘连导致分离困难，既往手术可能误导本次手术判断等，容易损伤喉返神经和甲状旁腺，而这两种并发症是甲状腺手术主要的并发症。之所以说第一次手术比较关键，正是因为无论经验再丰富的医师，行甲状腺再次手术也会顾忌此区域的喉返神经和甲状旁腺，能减少损伤它们的机会就尽量不去碰它们。有时术前资料和术中探查搜集到的信息不够全面，由于权衡利弊的原因，可能导致再次手术又一次失败。而如果一味为达到“全面的根治”，可能会损伤喉返神经和甲状旁腺，给患者带来无尽的痛苦。

　　5解决办法：首先在预防，既然第一次手术很关键，所以务必做好第一次手术。对可能需要再次手术者，尽可能得到全面、准确的术前资料，仔细评估，衡量风险收益比，选择好时机。既往手术分为甲状腺部分或大部切除术史，此时甲状腺后方可能未解剖，层次清晰，可以在胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间分离，将瘢痕处的胸骨甲状肌切断，越过瘢痕找到疏松间隙，再以精细被膜解剖法分离喉返神经；如果既往手术为甲状腺近全或腺叶切除术，本次手术为清扫中央组淋巴结，则先找到颈内动脉，从颈内动脉向内侧分离找到食管，解剖此处应该较为疏松，气管食管沟处即为喉返神经所在位置。在此种情况下，我们强烈建议应用神经监测仪来帮助辨认和解剖喉返神经