甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的外科处理

目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然PTMC预后良好，但并非均倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期PTC均由PTMC进展而来。且部分PTMC可合并高侵袭性组织学变型，甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗即可根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分PTMC处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些患者甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无转移、无症状的PTMC可不给予任何治疗，密切观察即可。本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。对于需要外科手术的PTMC，主要的争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。

1）PTMC手术亦或观察：对于采取积极治疗的PTMC患者，手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见PTMC侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列任一条高危因素的PTMC患者均建议行手术治疗（PTMC手术治疗的适应证）：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；⑤病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；⑦癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3mm）。

本共识专家建议：PTMC手术治疗的相对适应证包括：①癌灶直径≥6mm；②多灶癌，尤其双侧癌；③患者心理负担大，要求手术；④TSH水平持续高于正常。对于腺内型PTMC（尤其直径≤5mm）是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。在未完全了解PTMC的临床生物学行为之前，应结合临床分期、危险评估综合分析，并与患者及家属充分沟通后决定。PTMC有以下情况也可以考虑密切观察：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合。满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤直径增大超过3mm；②发现临床淋巴结转移；③患者改变意愿，要求手术。

专家推荐：

（11）对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗；推荐等级：B

（12）对于低危因素的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可考虑密切观察随访；推荐等级：C

（13）临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查；推荐等级：B

2）原发灶的切除范围：对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。部分PTMC需行全/近全甲状腺切除术，全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后放射性碘（131I）治疗；③利于术后监测肿瘤的复发和转移；④可以切除隐匿病灶。本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌；④双侧颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证包括：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素；③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。本共识专家建议外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行PTMC手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。

专家推荐：

（14）PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术；推荐等级：A

（15）PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护；推荐等级：A

3）颈部淋巴结清扫术：颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素，文献报道影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0期患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结是PTMC最常见的转移部位。本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏。颈侧区淋巴结一般不建议进行预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证包括：①中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚；②癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者。

专家推荐：

（16）cN+期的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫；推荐等级：A

（17）对于cN0期的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫；推荐等级：B

（18）PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫；推荐等级：E

内容选自《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）》