甲状腺疾病治疗：需掌握这7 条基本功

1.甲状腺常见实验室指标有哪些？

1)相关激素：总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)；

2)相关抗体：

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

可造成甲状腺细胞破坏；主要是诊断桥本甲状腺炎的指标

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）

可造成甲状腺滤泡破坏；主要是诊断桥本甲状腺炎、Graves病的指标

促甲状腺激素受体抗体（TRAb）

作用于TSH受体，通过cAMP的介导，使T3、T4合成释放增加；主要是Graves病诊断的重要标志物

2.甲亢

由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多，主要包括Grave、桥本等类型，主要临床表现为高代谢状态、如烦躁、失眠、乏力、多汗等，严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。也存在少数老年患者表现为淡漠型甲亢。目前甲亢患者应保证适当休息、补充营养热量等，并进行相应的治疗。

3.甲亢的治疗

1)ATD：主要机制为抑制甲状腺激素的合成，适用于病情较轻，甲状腺肿大不严重者、儿童或老年人、孕妇、手术后复发且不宜行碘131治疗者、放射性碘131治疗后辅助治疗等。优势在于方便、经济、安全,疗效肯定,一般不导致永久性甲减；但存在疗程长、停药后复发率高等缺点。

2)I131：主要机制高度摄碘和浓缩碘，β射线破坏甲状腺组织。适用于中度甲亢，ATD过敏或治疗后复发，不宜手术或术后复发或不愿手术者等。优势在于迅速、简单、安全、疗效明显、治愈率高；但存在辐射、永久性甲减不良后果，妊娠、哺乳期妇女不宜进行。

3)手术治疗：主要机制切除大部分甲状腺组织，甲状腺激素分泌减少。适用于中、重度甲亢；甲状腺明显肿大；结节性甲状腺肿等。优势在于起效快、治愈率；但存在喉返神经损伤、甲减等不良后果。

4.甲亢合并妊娠、哺乳的治疗

治疗的目的是使妊娠妇女达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限，并预防胎儿甲亢或甲减的发生。考虑到抗甲状腺药物的不良反应和对妊娠妇女的影响，在怀孕早期选择丙硫氧嘧啶治疗，妊娠中后期使用甲巯咪唑治疗（FDA分级均为D级），用药期间密切监测甲功，保持血清FT4浓度在正常参考范围内或适度高于正常参考范围。同时使用最小有效剂量，避免治疗过度导致母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿。

甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶可少量随乳汁排泄，但哺乳期妇女可以使用（美国儿科学会意见，国内说明书禁用），用药后间隔3~4小时再哺乳。

5.甲减

甲状腺激素合成、分泌缺少或组织利用减弱，所致的全身代谢减低综合征。主要表现为易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、情绪低落、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。主要分为临床甲减和亚临床甲减。

6.甲减的药物治疗

1)左甲状腺素钠：为人工合成的四碘甲状腺原氨酸，活性相当于生理甲状腺素。孕妇、哺乳期妇女可安全使用（FDA分级A级）。对于甲状腺功能正常的患者，常用剂量并不能有效减轻体重，不能用于治疗肥胖或用于减轻体重。

2)甲状腺片：为动物组织提取，有效成分为T3、T4；疗效、血药浓度较左甲状腺素钠相比不平稳，安全性相对较低，现临床应用少。

7.妊娠亚临床甲减如何治疗

1)2017年ATA指南：（1）不推荐使用L-T4：TPOAb阴性，TSH正常（TSH在特异参考范围内，或无参考范围<4.0mU/L；（2）推荐使用L-T4：TPOAb阳性，TSH大于特异参考范围上限；TPOAb阴性，TSH>10.0mU/L。

2)2017年中国指南：（1）TSH＞正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应使用L-T4治疗。（2）TSH控制目标：妊娠早期0.1-2.5mIU/L、妊娠中期0.2-3.0mIU/L、妊娠晚期0.3-3.0mIU/L。