如何避免抗甲状腺药5 大不良反应？

众所周知，甲亢的治疗主要有3种方法，即手术治疗、核素治疗和药物治疗。而抗甲状腺药物（ATD）已经历了60年历程，目前仍然是治疗甲状腺功能亢进症，尤其是治疗Graves病的主要手段。

ATD常用药物为丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。总的来说，ATD治疗是安全有效的，但其临床不良反应亦较常见，一般程度较轻，但亦可出现少见、严重的副作用，可能存在潜在致命的危险，故需引起临床医生的重视。

肝脏毒性

1.ATD引起的肝损害并不少见，但一般程度较轻，停用ATD后多能自行恢复。

2.MMI引起的肝损害多与药物剂量相关，而PTU则与剂量无明显相关关系肝损害可发生在服药的任何阶段，多见于用药后3个月内，最早可在服药1天内发生，最长者在1年后发生。可发生于任何年龄段，女性多见。

3.诊断通常采用排除法，用药与肝损害的时序性进行诊断。

血液系统毒性

1.ATD可以导致对血液系统的损伤和毒性作用，包括白细胞减少、贫血、血小板减少，严重时出现粒细胞缺乏甚至骨髓严重抑制，从而导致再生障碍性贫血，危及生命。

2.有人提倡定期监测白细胞，若白细胞少于2.5×10^9/L，中性粒细胞少于1.0×10^9/L应考虑停药，如果中性粒细胞在1.0-1.5×10^9/L之间，则需要非常严密的观察。

3.需提醒患者在用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。值得注意的是，有些患者初次使用ATD没有影响白细胞数量，但甲亢复发再次用药时，可以出现粒细胞缺乏。

4.一旦发生粒细胞缺乏应立即停用抗甲状腺药物，并禁止使用其他抗甲状腺药物，采取消毒隔离措施，使用广谱抗生素。

与此同时，需要给予糖皮质激素治疗，这对大部分患者有明确疗效。

必要时，可皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG—cSF）或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGMcsF），剂量2-10ug/（kg·d），白细胞恢复正常后即停用。后一治疗措施可以单独或者与糖皮质激素联合使用。

血管炎

1.PTU可诱导产生抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），使用PTU前，应检查尿常规，有条件者可常规检查ANCA抗体。

小血管炎主要以肾脏受累多见（新月体性肾炎），导致严重蛋白尿和进行性肾功能损害。其他表现有发热、皮疹、关节肌肉疼痛、贫血、咳嗽、痰中带血或咯血，呼吸衰竭。观察到的病例中血管炎发生于服药各个时期，且非剂量依赖性。

2.药物引起小血管炎的临床诊断：（1）非特异症状：发热、乏力及体重下降等；（2）关节痛、肌肉痛；（3）皮肤损害：皮疹、皮肤溃疡；（4）五官损害：口腔溃疡、巩膜炎、耳鸣耳聋、鼻炎；（5）单神经炎。

3.当应用抗甲状腺药物（PTU/MMI）后新出现以上临床表现5条中的任意3条；或仅累及肺脏表现为咯血、呼吸衰竭；或仅累及肾脏表现为血尿、蛋白尿及肾功能受损，即诊断患者出现ANCA相关小血管炎的临床表现。

低血糖症

ATD可引起低血糖症，又称胰岛素自身免疫综合征（IAs）。临床特征为自发性低血糖、高水平胰岛素和高滴度的胰岛素自身抗体（IAA）。多见于使用MMI者。其发生机制目前认为与遗传免疫缺陷有关。

肌肉损伤

1.患者使用ATD治疗期间可渐次出现不同程度的肌肉、关节疼痛及肌酸磷酸激酶（cPK）增高，重者可出现肌肉痉挛抽搐，多见于使用PTU患者。肌痛多见于四肢肌群，血清CPK增高，多数为正常值2倍左右。予葡萄糖酸钙静脉注射或用镇痛消炎药对症治疗多不能奏效。

2.发生肌肉损伤者可予ATD减量，并加用甲状腺素制剂，并辅以果糖、肌苷、三磷酸腺苷及辅酶A等治疗，症状可逐渐缓解并消失，CPK可恢复正常。

PTU与MMI不良反应哪个多

1.MMI的不良反应一般显著低于PTU，而且，前者的不良反应大多具有剂量依赖性的特征，而PTU的不良反应与药物的剂量无显著相关。

20lO年FDA得出结论，称与MMI相比，PTU肝毒性更强。医务人员应该对新确诊的患者谨慎选择初始治疗药物，如选择PTU进行治疗，应密切观察患者肝损害的症状和体征，尤其是在用药的前6个月。

目前规定，患者应尽量首选MMI，儿童、青少年患者尤然。

2.研究表明，PTU发生的白细胞减少事件显著高于MMI。

妊娠哺乳用什么ATD好？

虽然前面提到PTU的不良反应显著高于MMI，但妊娠患者使用ATD以PTU为首选，次选MMI。

这是由于MMI的乳汁排泌量是PTU的4-7倍，所以，哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，并需监测婴儿的甲状腺功能。

一般而言，PTU在150mg/d以下对胎儿比较安全，剂量在200mg以上则有可能导致胎儿甲减与甲状腺肿大。

儿童用什么ATD好？

1.实践证实，MMI在儿童中的使用较PTU更为安全，故儿童Graves病的治疗宜首选MMI。

长期以来，ATD一直是儿童期甲亢的一线用药，甚至很多儿童长期接受ATD治疗。儿童使用ATD治疗甲亢的疗程需要更长，停药后的复发率高于成人。

2.目前认为，PTU不应作为儿童甲亢的一线用药，除非某些特殊情况，如MMI过敏、患者手术前准备或甲亢妊娠期可以使用PTU。目前正在使用PTU的患儿应当建议停止使用，以防发生药物性肝衰竭。

如果患者使用MMI有毒性反应，且无手术及碘治疗适应症，而药物治疗为必须时，则可以考虑短期应用PTU。但这种情况下，必须事先告知患儿及其家长使用PTU可能存在肝功能损伤甚至肝衰竭的风险。

如果患儿在应用PTU过程中出现疲乏、恶心、头晕、发烧等现象，应立即停止使用PTU，并检查血细胞计数，肝功能等。