股骨头坏死中塌陷的发生、表现和治疗方案选择
股骨头坏死常始发于股骨头前外侧负重区，一旦发生塌陷，将给该病的治疗带来巨大的难题。实际上，股骨头坏死的保髋治疗就是围绕塌陷的预防和纠正来进行的。股骨头坏死的塌陷发生是一个连续的过程，具有相对明确的临床和影像学表现。
塌陷发生的机制
直接原因是股骨头机械力学性能的下降，具体的机制可分为以下三点：
1、坏死区内的疲劳引起的微骨折的累积效应;
2、修复前线的骨小梁由于破骨细胞活性增加导致的脆弱;
3、修复区的增厚硬化骨小梁和坏死的骨小梁之间的连接点发生的局部应力集中。
塌陷发生后的早期表现
1、临床症状：最主要的是疼痛，早期的股骨头坏死绝大多数不发生疼痛或仅有轻微的疼痛，一旦疼痛明显加剧，常提示股骨头已经发生了塌陷，疼痛的加剧与头内不稳定、骨髓水肿造成的髓内高压、局部炎症反应等有关。
2、影像学表现：X线显示股骨头变扁，蛙式位可见新月征;塌陷早期，CT提示软骨下骨骨折，MRI常可见骨髓水肿和关节腔内积液。
塌陷的预测方法
塌陷的发生与坏死灶的大小和位置有关，常用的预测有以下几种：
1：Kerboul法：根据双髋前后位和蛙式位X线片。依X线片上显示的坏死区边缘划线，测量坏死角大小，计算正侧位坏死角之和，≥200°提示大面积坏死，塌陷可能大，160°-199°表明中等面积坏死，塌陷可能小，而<160°则为小面积坏死，一般不会进展到塌陷。
2：Koo坏死指数法：行髋关节冠状位和矢状位MRI扫描，应用T1WI正中层面，以股骨头中心为圆心，沿坏死边缘划线，测量坏死角大小，坏死指数=A/180(冠状)×B/180(矢状)。坏死指数≥66为塌陷高危，33~65为中危，≤32则一般不会进展到塌陷。
3：日本骨坏死调查委员会(JIC)和中日友好医院(CJFH)分型：同时考虑了坏死区的面积和位置，对塌陷的预测有很高的准确度。
JIC分型采用前后位髋关节X线片，将髋臼负重区三等分，按股骨头坏死灶对应的区域分为A型/内侧型(内1/3)，B型/中央型(超出内1/3，小于2/3)和C型/外侧型(超出2/3)，C型又可细分为C1型(坏死边界在髋臼内)和C2型(坏死边界超出髋臼外缘)。其中C2塌陷率最高，预后最差，C1型次之;A型和B型预后较好。
CJFH分型则应用MRI或CT冠状位正中层面，将股骨头分为三柱，即外侧柱(30%)，中间柱(40%)和内侧柱(30%)，根据坏死灶对应区域分为M型(内侧型)、C(中央型)和L(外侧型)，L型又可细分为L1、L2和L3型。L1型塌陷率低，L2型塌陷率高，但保髋效果好，L3塌陷率高，塌陷快，预后最差。
塌陷后治疗方案的选择
一旦发生塌陷，大多数骨科医生往往会选择人工关节置换术，实际上，对于部分刚开始塌陷的患者，特别是ARCOIIIa期的患者，接受保髋治疗仍有较好的疗效。塌陷后的骨坏死应根据其分期、分型、患者年龄以及个人的症状和需求等，灵活选择治疗方式。